Приложение N 1. Декларация соблюдения обязательных требований, установленных техническими регламентами в отношении колесных транспортных средств (шасси) и компонентов транспортных средств (шасси), находящихся в обращении (до начала их эксплуатации), автомобильного бензина, дизельного топлива, судового топлива и мазута, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом "О техническом регулировании", в отношении электрической энергии в электрических сетях общего назначения переменного трехфазного и однофазного тока частотой 50 Гц

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
по проведению самообследования
и подготовке декларации соблюдения
обязательных требований,
установленных техническими регламентами
в отношении колесных транспортных средств (шасси)
и компонентов транспортных средств (шасси),
находящихся в обращении (до начала их эксплуатации),
автомобильного бензина, дизельного топлива,
судового топлива и мазута, или обязательных требований,
подлежащих применению до дня вступления
в силу технических регламентов в соответствии
с Федеральным законом "О техническом регулировании",
в отношении электрической энергии в электрических сетях
общего назначения переменного трехфазного
и однофазного тока частотой 50 Гц
(рекомендуемая форма)

Декларация
соблюдения обязательных требований, установленных техническими регламентами в отношении колесных транспортных средств (шасси) и компонентов транспортных средств (шасси), находящихся в обращении (до начала их эксплуатации), автомобильного бензина, дизельного топлива, судового топлива и мазута, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом "О техническом регулировании", в отношении электрической энергии в электрических сетях общего назначения переменного трехфазного и однофазного тока частотой 50 Гц

     Настоящая декларация составлена в отношении: _______________________

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование, в том

 числе фирменное наименование (в случае, если имеются) юридического лица

             или фамилия, имя, отчество физического лица,

                  являющихся контролируемыми лицами)

     ОГРН (ОГРНИП): _____________________________________________________

                      (основной государственный регистрационный номер

                        контролируемого лица, в отношении которого

                          проведена процедура самообследования)

     ИНН: _______________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика контролируемого лица,

            в отношении которого проведена процедура самообследования)

     Адрес государственной регистрации: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места государственной регистрации контролируемого лица)

     Адрес (адреса) фактического места осуществления деятельности: ______

_________________________________________________________________________

 (адрес места нахождения структурного подразделения, объекта контроля,

       в отношении которого проведена процедура самообследования)

     Контролируемое    лицо   заявляет,  что  соответствует  обязательным

требованиям в сфере технического регулирования в части:

     1)  осуществления деятельности по выпуску в обращение автомобильного

бензина, дизельного топлива, судового топлива или мазута;

     2)  осуществления  деятельности  по обращению автомобильного бензина

или дизельного топлива;

     3)  осуществления  деятельности  по  обращению  судового топлива или

мазута;

     4)  осуществления  деятельности  по  выпуску  в  обращение  колесных

транспортных средств (шасси) и (или) компонентов транспортных средств;

     5)  осуществления деятельности по обращению компонентов транспортных

средств (шасси);

     6)  осуществления  деятельности  по  обращению колесных транспортных

средств (шасси);

     7)  осуществления  деятельности по выпуску в обращение электрической

энергии  в  электрических сетях общего назначения переменного трехфазного

и однофазного тока частотой 50 Гц;

     8)  осуществления  деятельности по обращению электрической энергии в

электрических    сетях    общего  назначения  переменного  трехфазного  и

однофазного тока частотой 50 Гц.

_________________________________________________________________________

                      (нужное подчеркнуть)

     Декларация принята на основании проведения самообследования.

Сведения, указанные в настоящей декларации, подтверждаю:

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, подавшего декларацию) (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.               М.П.

     Декларация зарегистрирована:

_________________________________________________________________________

(наименование (адрес) Росстандарта/территориального органа Росстандарта)

     Дата регистрации декларации: "__" _________ 20__ г.

     Регистрационный номер декларации: __________________________________

________________________________________________ _________ ______________

(должность лица, зарегистрировавшего декларацию) (подпись)     (ФИО)

М.П.