Приложение

Приложение
к указу
Губернатора Пензенской области
19.01.2023 N 5

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством лесного,
охотничьего хозяйства и природопользования
Пензенской области государственной услуги
по заключению договоров купли-продажи лесных
насаждений гражданами для собственных нужд

(форма)

                                  Министру лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

                                  _______________________________________

                                  Паспортные данные гражданина:

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес (место регистрации):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Доверенность:

                                  _______________________________________

                                        (дата и номер доверенности,

                                          если заявление подается

                                          представителем заявителя)

              Заявление о заключении договора купли-продажи

                 лесных насаждений для собственных нужд

     Прошу  заключить  договор  купли-продажи   лесных   насаждений   для

заготовки древесины для собственных нужд в __________________ лесничестве

для цели(-ей) ___________________________________________________________

               (строительство индивидуального жилого дома; строительство

                 хозяйственных построек; ремонт жилого дома; ремонт

               хозяйственных построек; ремонт жилого строения на садовом

              земельном участке; ремонт хозяйственных построек на садовом

               земельном участке, огородном земельном участке; отопление

                    жилых и бытовых помещений - указать нужное)

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в объеме ________ куб. м, _______________________________ древесных пород

                          (хвойных, лиственных - указать

                                     нужное)

     Сообщаю, что лесные насаждения для  указанных  целей  на  мою  семью

ранее __________________________________________________________________.

         (не предоставлялись / предоставлялись в (указать цели, дату

                         и объем полученной древесины)

     О месте и дате подписания договора прошу сообщить __________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес проживания заявителя)

     Обязуюсь использовать древесину на заявленные цели.

В настоящем заявлении я, _______________________________________________,

даю свое согласие на обработку персональных данных Министерством лесного,

охотничьего   хозяйства   и   природопользования   Пензенской    области,

предоставляю   право  Министерству   лесного,   охотничьего   хозяйства и

природопользования Пензенской области передавать мои персональные  данные

государственным, муниципальным правоохранительным  и  налоговым  органам,

в т.ч. Департаменту лесного хозяйства по Приволжскому федеральному округу

и Федеральному агентству лесного хозяйства.  Кроме  письменной  обработки

персональных  данных   Министерство   лесного,  охотничьего  хозяйства  и

природопользования  Пензенской  области  вправе обрабатывать персональные

данные посредством их внесения в  электронные  базы  данных,  включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими представление отчетных  данных  и  иных  документов  по

договорам.

_____________________ 20_____ год   _____________________________________

   (число, месяц,                       (подпись, расшифровка подписи)

год подачи заявления)