Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 11.01.2023 N 9

                                      Председателю городской комиссии по

                                      учету пожилых граждан в качестве

                                      нуждающихся в жилом помещении

                                      специализированного муниципального

                                      жилищного фонда и распределению

                                      жилых помещений специализированного

                                      жилищного фонда

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя

                                            (представителя заявителя)

                                      адрес электронной почты

                                      (при наличии):

                                      ___________________________________

                                      номер контактного телефона:

                                      ___________________________________

                                      документ, подтверждающий полномочия

                                      представителя заявителя:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

   о принятии на учет пожилых граждан, нуждающихся в жилых помещениях

           специализированного муниципального жилищного фонда

     В связи с __________________________________________________________

              (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости

               ее замены, дать краткую характеристику занимаемого жилья)

_________________________________________________________________________

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня  -  гражданина  Российской

Федерации

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

дата рождения _______________________, документ, удостоверяющий личность:

__________________________ серия _______________ N ___________,  выданный

_____________________________________________ "_____" _______________ г.,

удостоверение __________________________________________________________:

              (наименование документа, подтверждающего преимущественное

                      право предоставления жилого помещения

                в специализированном муниципальном жилищном фонде)

серия _________ N _______, выданное _____________ "_____" ___________ г.,

проживающего по адресу __________________________________________________

                         (индекс, адрес регистрации по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

и  членов  моей  семьи - граждан  Российской Федерации на учет в качестве

нуждающихся   в   жилом   помещении   специализированного  муниципального

жилищного фонда.

     В   случае   наличия   свободных    помещений    специализированного

муниципального жилищного фонда прошу Вас одновременно  с  постановкой  на

соответствующий   учет   предоставить   мне   (членам моей семьи)   жилое

                                          (нужное подчеркнуть)

помещение специализированного муниципального жилищного фонда.

     Состав семьи _____________________________ человек: супруг (супруга)

__________________________________________ "______" _________________ г.,

         (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________ N __________, выданный ___________________________________

"___" ___________________ г., проживает по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети:

1) __________________________________________ "_____" _______________ г.,

            (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N _________________,

выданный ______________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2) __________________________________________ "_____" _______________ г.,

            (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N __________________,

выданный ______________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3) __________________________________________ "_____" _______________ г.,

            (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N __________________,

выданный ______________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

               (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее  время я и члены моей  семьи жилых  помещений для постоянного

проживания на территории ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать населенный пункт, в котором проживает гражданин)

на правах _________________________________________   не   имеем (имеем).

                   (собственности, найма)           (ненужное зачеркнуть)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________ ________________ ____________

(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)     (подпись)       (дата)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

     /-\

     \-/ - в виде бумажного документа при личном обращении в ДСЗН;

     /-\

     \-/ - в виде бумажного документа при обращении в МФЦ;

     /-\

     \-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     /-\

     \-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты;

     /-\

     \-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Предоставление  жилых   помещений   специализированного   муниципального

жилищного  фонда  для  отдельных   категорий   граждан,     нуждающихся в

специальной социальной защите".

(*) Прилагаю документы в количестве _____ штук на ____ л.

_____________________________/________________/ "____" _______________

      (Ф.И.О. заявителя,         (подпись)      (дата подачи заявления)

  (представителя заявителя)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________________________________ ___________________;

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

2) _________________________________________________ ___________________.

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

Заявление принято "___" _____________ г. _________/_____________________/

                         (дата)          (подпись)   (Ф.И.О. работника,

                                                    принявшего документ)

------------------------------

    (*) При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в

адрес Управления  социальной  защиты  населения  соответствующего  района

города Ростова-на-Дону с описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко