Приложение 5. Бланк порубочного билета

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

Бланк порубочного билета

(Оформляется на бланке Администрации)

              Разрешение на вырубку зеленых насаждений - 

                           порубочный билет

        на территории Городского округа Коломна Московской области

__________________                                        N _____________

(дата оформления)

Выдано __________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество - для граждан))

На  основании  акта  обследования  N ___  от _______ 201_ г.,  перечетной

ведомости   N _____ от ________ 201 _ г.,   платежного   поручения N ____

от ____ 201 __ г. разрешается:

вырубить деревьев ______________ шт., кустарников ___________________ шт.

сохранить деревьев______________ шт., кустарников ___________________ шт.

уничтожение травяного покрова (газона)____________________________ кв. м.

После завершения работ вывезти срубленную древесину и порубочные остатки.

Сохраняемые  зеленые  насаждения  огородить  деревянными щитами до начала

производства работ.

Срок действия разрешения до _______ .

____________________________________                 ____________________

(должность уполномоченного работника                       (Ф.И.О)

    органа, осуществляющего выдачу

разрешения на вырубку зеленых насаждений)

"_____" ______________ 201_ г.

Реквизиты электронной подписи: