Приложение N 4. Заявление о принятии на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

              Форма заявления о предоставлении услуги

                             В Администрацию Муромцевского муниципального

                             Района Омской области ______________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                            Омской области)

                             от__________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                при наличии факта смены фамилии, имени,

                                  отчества указать предыдущие данные

                              документ, удостоверяющий личность,_________

                             серия ____ N ______, когда выдан___________,

                             кем выдан__________________________________,

                             ____________________________________________

                             проживающего(-ей) по адресу:________________

                             ___________________________________________,

                            (указывается почтовый адрес места жительства)

                             контактный телефон _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о принятии на учет в качестве лица, имеющего право

      на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

     На  основании  Закона  Омской  области  "О  предоставлении отдельным

категориям  граждан  земельных участков в собственность бесплатно" (далее

-  Закон  Омской  области)  прошу  принять  меня на учет в качестве лица,

имеющего  право  на  предоставление  земельного  участка  в собственность

бесплатно    (далее   -  учет),  в  целях  бесплатного  предоставления  в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства,    дачного    строительства,  ведения  личного  подсобного

хозяйства (нужное подчеркнуть) (далее - земельный участок).

     Я  обладаю  правом  на  бесплатное  предоставление  в  собственность

земельного участка, поскольку являюсь ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основания для постановки на учет, предусмотренные Законом Омской

                                области)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к  нему  документов, а также то, что до момента обращения не

нахожусь  на  учете  в  целях  бесплатного предоставления в собственность

земельного    участка  и  не  реализовал(-а)  свое  право  на  бесплатное

предоставление  в  собственность  земельного  участка  по  основаниям и в

порядке, установленным областным законодательством.

     Приложение:

1)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

"__" __________________ 202___ г. _______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

     Настоящим заявлением я,____________________________________________,

                                       (фамилия, им