Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 4

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 29 декабря 2022 года N 2277-пр

Форма

Министерство образования

Ставропольского края

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности __________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) ______________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица: ________

                                                  (вид документа)

серия _______ N __________ дата выдачи _______________.

Почтовый адрес: _______________________________________.

Номер телефона: ________, адрес электронной почты: ________

просит предоставить ____________________________________

    (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной

             деятельности в электронной форме или копию акта

                лицензирующего органа о принятом решении)

в отношении ___________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

                        форма юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты (да/нет) ___________________________.

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе (да/нет) ___________________________.

Дата заполнения "___"__________ 20___ г.

___________________	__________________	________________
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)	(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.