Приложение 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 3

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 29 декабря 2022 года N 2277-пр

Форма

Министерство образования

Ставропольского края

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности _____________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________

Адрес места нахождения лицензиата ______________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______ сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности от "___"_____ 20___ г. N __________,

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной министерством образования Ставропольского края.

Номер телефона (факса) ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _________________________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий в форме электронного документа (да/нет) _______________________________

Дата заполнения "___"____________ 20___ г.

___________________	__________________	________________
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.