Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение 2

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 29 декабря 2022 года N 2277-пр

Форма

Министерство образования Ставропольского края

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности от "___"__________ 20___ г. N _______________________________________________,

  (реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                   образовательной деятельности)

предоставленную ____ министерством образования Ставропольского края _________________________________________

          (наименование лицензирующего органа)

в связи с: ____________________________________________

                         (выбрать нужное)

1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

4) изменением наименования лицензиата;

5) изменением наименования филиала лицензиата;

6) изменением адреса места нахождения лицензиата;

7) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

8) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

9) изменением перечня образовательных услуг:

- при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения реализации образовательной(ых) программы (программ), указанной(ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

10) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

11) изменением наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденными в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации или Министерством науки и высшего образования Российской Федерации <1>, в соответствии с

_____________________________________________________

         (сведения, подтверждающие изменение наименования

                      образовательных программ)

_____________________________________________________

          (наименование реорганизованного(ых) лицензиата(ов)

     в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

                          присоединения, слияния)

_____________________________________________________

            (реквизиты лицензии(ий) на осуществление

           образовательной деятельности, предоставленной(ых)

                 реорганизованному(ым) лицензиату(там)

_____________________________________________________

  (наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их)

    лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

                реорганизованному(ым) лицензиату(ам)

Организационно-правовая форма лицензиата _______________

Адрес места нахождения лицензиата ______________________

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

 лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам,

основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления

образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации

образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической

     подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

______________________________________________________

(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

   в связи с открытием адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять

 образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)

  осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией

            на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

______________________________________________________

   (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

   деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

  осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

    образовательной деятельности по одному адресу или нескольким

       адресам места (мест) осуществления, предусмотренному

   (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной

                               деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ______________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата

 или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц,

       реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

     государственного реестра юридических лиц (в случае внесения

                  изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ____________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_____________________________________________________

     (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                  составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не подлежащие изменению

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (далее соответственно - документ, объект):

_____________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата и номер

документа; кадастровый номер объекта; площадь объекта (согласно выписке

       из Единого государственного реестра недвижимости (кв. м))

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

_____________________________________________________

   (номер заключения; дата выдачи заключения; наименование органа

                  (организации), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) лицензиата ______________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________

Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

____________________________________________________

      (отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата

                           филиала (филиалов)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале

___________________________________________________

(адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата в филиале и (или) другие данные, которые позволяют

    идентифицировать место осуществления лицензируемого вида

  деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение

     к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за

исключением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности по дополнительным профессиональным программам,

   основным программам профессионального обучения, места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при использовании

 сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест)

          проведения практики, практической подготовки

       обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

______________________________________________________

 (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

    в связи с открытием адреса (адресов) места (мест) осуществления

 образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять

    образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)

   осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией

                на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

______________________________________________________

(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности в случае прекращения образовательной

  деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест)

    осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на

             осуществление образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата

_____________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

_____________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(ых) программы (программ), указанной(ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не подлежащие изменению

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (далее соответственно - документ, объект):

_____________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата и номер

   документа; кадастровый номер объекта; площадь объекта (согласно

  выписке из Единого государственного реестра недвижимости (кв. м))

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

______________________________________________________

   (номер заключения; дата выдачи заключения; наименование органа

              (организации), выдавшего заключение)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ____________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) ________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий в форме электронного документа (да/нет) ________________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности "___"____________ 202__ г.

Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

_________________	________________	_________________
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

--------------------------------

<1> Часть 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2021, N 1, ст. 56), пункт 17 Положения о лицензировании образовательной деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 г. N 1490, действующего до 1 сентября 2026 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 39, ст. 6067; 2021, N 49, ст. 8310).