Приложение N 2. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку расчета и
перечисления финансовых
средств для подушевого
финансирования в медицинские
организации в рамках системы
подушевого финансирования
на 2023 год

Директору _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ____________________________________________

(должность, наименование страховой медицинской

организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при

наличии) руководителя страховой медицинской

организации (филиала)

ЗАЯВКА
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи
на ________________ года
(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______ N _________ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на ____________________ года
(месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование, руб.	01	0,00
Процент от размера финансового обеспечения СМО, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование, %	02	%
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03	0,00

Директор страховой медицинской организации (филиала)

__________________ (подпись)

Главный бухгалтер

__________________ (подпись)

М.П.

Дата заявки: "__" __________ 202__г.

Исполнитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)