Приложение N 15.2. Форма обращения медицинской организации, участвующей в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, по вопросу корректировки объемов финансового обеспечения на 2023 год распределенных решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Приложение N 15.2
к Тарифному соглашению на 2023 год
от 30 декабря 2022 года

Форма обращения
медицинской организации, участвующей в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, по вопросу корректировки объемов финансового обеспечения на 2023 год распределенных решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

_____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

I. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1.1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

N п/п	Наименование показателя		Объем финансового обеспечения	Факт выполнения на ________ 202_	Предложение МО на 2023 год
2.		Посещений - всего, в том числе
2.2.		Посещений с иными целями, всего, в том числе:
2.2.1.		Посещения по неотложной медицинской помощи
2.2.2.		Посещения с профилактическими и иными целями
3.		Обращения

1.2. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу)

N п/п	Наименование		Объем финансового обеспечения	Факт выполнения на _______	Предложение МО на 2023 год
1.		Посещений - всего, в том числе
1.2.		Посещений с иными целями, всего, в том числе:
1.2.1.		Посещения по неотложной медицинской помощи
1.2.2.		Посещения с профилактическими и иными целями
1.2.3.		Предварительное обследование пациентов, поступающих в федеральные медицинские организации для получения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях при плановой госпитализации
2.		Обращения, всего, в том числе:
2.1.		ПЭТ/КТ - всего, из них:
2.1.1.		ПЭТ/КТ всего тела
2.1.2.		ПЭТ/КТ головного мозга
2.1.3.		ПЭТ/КТ предстательной железы
2.2.		ЦАОП
2.2.1.		в т.ч. посещения, консультации
2.2.2.		в т.ч. диагностические исследования
2.2.3.		в т.ч. патоморфологические исследования
2.2.4.		в т.ч. консилиумы
2.2.5.		в т.ч. манипуляции
2.3.		КДО
2.3.1.		в т.ч. посещения, консультации
2.3.2.		в т.ч. диагностические исследования
2.3.3.		в т.ч. патоморфологические исследования
2.3.4.		в т.ч. консилиумы
2.3.5.		в т.ч. манипуляции
2.4.		Женские консультации
2.4.1.		в т.ч. посещения, консультации
2.4.2.		в т.ч. диагностические исследования
2.4.3.		в т.ч. манипуляции
2.5.		МГГЦ
2.5.1.		в т.ч. посещения, консультации
2.5.2.		в т.ч. диагностические исследования
2.5.3.		в т.ч. патоморфологические исследования
2.5.4.		в т.ч. консилиумы
2.5.5.		в т.ч. манипуляции
2.6.		Диспансерное наблюдение
2.7.		Патологоанатомические исследования
2.8.		Обращения по медицинской реабилитации

II. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

2.1. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания

2.1.1. Специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь

Профиль медицинской помощи			Объемы медицинской помощи (случай), в условиях		Факт выполнения на ______ 2022		Предложение МО на 2023 год
	Код	Наименование	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	136, 184, 137	акушерство и гинекология		X		X		X
1.1.		в т.ч. "роды"		X		X		X
1.2.		в т.ч. "акушерство" (с сохранением беременности)		X		X		X
1.3.		в т.ч. "гинекология"		X		X		X
1.4.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
2	004	аллергология и иммунология		X		X		X
3	005, 167	анестезиология и реаниматология		X		X		X
4	011	гастроэнтерология		X		X		X
5	014	гериатрия		X		X		X
6	012	гематология (за исключением медицинской помощи детям)		X		X		X
7	016	дерматовенерология		X		X		X
8	028	инфекционные болезни		X		X		X
9	029	кардиология		X		X		X
10	017	детская кардиология		X		X		X
11	053	неврология		X		X		X
12	054	нейрохирургия		X		X		X
13	055	неонатология		X		X		X
14	056	нефрология		X		X		X
15	060	онкология		X		X		X
15.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
15.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
16	018, 012	детская онкология и гематология		X		X		X
17	162, 163	оториноларингология		X		X		X
17.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
17.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
18	065	офтальмология		X		X		X
18.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
18.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
18.3.		в т.ч. интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и (или) имплантата с глюкокортикоидом		X		X		X
19	075	пульмонология		X		X		X
20	166, 076	радиология, радиотерапия		X		X		X
20.1.		ЛТ [2D]		X		X		X
20.2.		ВМП [ЛТ 3D-4D]		X		X		X
21	077	ревматология		X		X		X
22	081	сердечно-сосудистая хирургия		X		X		X
22.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
22.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
23	098	токсикология		X		X		X
24	100	травматология и ортопедия		X		X		X
24.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
24.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
25	108	урология		X		X		X
25.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
25.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
26	019	детская урология-андрология		X		X		X
26.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
26.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
27	112, 030, 001	хирургия		X		X		X
27.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
27.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
28	114	Комбустиология
29	020	детская хирургия		X		X		X
29.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
29.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
30	099	торакальная хирургия		X		X		X
31	179	хирургия (трансплантация органов и (или) тканей)		X		X		X
32	116	челюстно-лицевая хирургия		X		X		X
32.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
32.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
33	122	эндокринология		X		X		X
34	021	детская эндокринология		X		X		X
35	158	медицинская реабилитация в стационарных условиях		X		X		X
36	097	Терапия		X		X		X
37	068	Педиатрия		X		X		X
38	084	скорая медицинская помощь		X		X		X
38.1.		в т.ч. досуточная диагностика и лечение в ССК		X		X		X
38.2.		в т.ч. досуточная диагностика и лечение		X		X		X
39		COVID-19		X		X		X
40		ПРОЧИЕ для МО ДЗМ		X		X		X
40		ПРОЧИЕ (без разделения на профили для организаций федерального подчинения и частной формы собственности)		X		X		X
42		Из них: высокотехнологичная медицинская помощь		X		X		X
43		Из них спецпроект		X		X		X
43.1.		в т.ч. проект 1 "Увеличение доли технологичных и органосберегающих операций"		X		X		X
43.2.		в т.ч. проект 2 "Наращивание количества операций, повышающих качество и продолжительность жизни"		X		X		X
43.3.		в т.ч. проект 3 "Внедрение инновационных методов лечения"		X		X		X
1		Количество случаев лечения (без учета гемодиализа, ЭКО и эндоскопии), в том числе:	X		X		X
2	60	онкология (за исключением медицинской помощи детям), в том числе:	X		X		X
2.1.		химиотерапия [без гемат.]	X		X		X
2.2.	166, 076	радиология, радиотерапия	X		X		X
2.2.1.		в т.ч. ЛТ [2D]	X		X		X
2.2.2.		в т.ч. ВМП [ЛТ 3D-4D]	X		X		X
2.3.	012	гематология (за исключением медицинской помощи детям)	X		X		X
2.4.	012, 018	детская гематология и онкология	X		X		X
3	056	Нефрология	X		X		X
4		Заместительная почечная терапия, в том числе:	X		X		X
4.1.		гемодиализ (количество случаев лечения)	X		X		X
4.2.		перитонеальный диализ (количество случаев лечения)	X		X		X
4	077	Ревматология	X		X		X
5	004	Аллергология и имунология	X		X		X
6		ЭКО (количество процедур)	X		X		X
7		Эндоскопические методы исследования	X		X		X

2.2. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования

2.2.1. Специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь

Профиль медицинской помощи			Объемы медицинской помощи (случай), в условиях		Факт выполнения на ______ 2022		Предложение МО на 2023 год
	Код	Наименование	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	136, 184, 137	акушерство и гинекология		X		X		X
1.1.		в т.ч. "роды"		X		X		X
1.2.		в т.ч. "акушерство" (с сохранением беременности)		X		X		X
1.3.		в т.ч. "гинекология"		X		X		X
1.4.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
2	004	аллергология и иммунология		X		X		X
3	005, 167	анестезиология и реаниматология		X		X		X
4	011	гастроэнтерология		X		X		X
5	014	гериатрия		X		X		X
6	012	гематология (за исключением медицинской помощи детям)		X		X		X
7	016	дерматовенерология		X		X		X
8	028	инфекционные болезни		X		X		X
9	029	кардиология		X		X		X
10	017	детская кардиология		X		X		X
11	053	неврология		X		X		X
12	054	нейрохирургия		X		X		X
13	055	неонатология		X		X		X
14	056	нефрология		X		X		X
15	060	онкология		X		X		X
15.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
15.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
16	018, 012	детская онкология и гематология		X		X		X
17	162, 163	оториноларингология		X		X		X
17.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
17.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
18	065	офтальмология		X		X		X
18.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
18.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
18.3.		в т.ч. интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и (или) имплантата с глюкокортикоидом		X		X		X
19	075	пульмонология		X		X		X
20	166, 076	радиология, радиотерапия		X		X		X
20.1.		ЛТ [2D]		X		X		X
20.2.		ВМП [ЛТ 3D-4D]		X		X		X
21	077	ревматология		X		X		X
22	081	сердечно-сосудистая хирургия		X		X		X
22.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
22.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
23	098	токсикология		X		X		X
24	100	травматология и ортопедия		X		X		X
24.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
24.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
25	108	урология		X		X		X
25.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
25.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
26	019	детская урология-андрология		X		X		X
26.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
26.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
27	112, 030, 001	хирургия		X		X		X
27.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
27.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
28	114	Комбустиология
29	020	детская хирургия		X		X		X
29.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
29.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
30	099	торакальная хирургия		X		X		X
31	179	хирургия (трансплантация органов и (или) тканей)		X		X		X
32	116	челюстно-лицевая хирургия		X		X		X
32.1.		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
32.2.		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
33	122	эндокринология		X		X		X
34	021	детская эндокринология		X		X		X
35	158	медицинская реабилитация в стационарных условиях		X		X		X
36	097	Терапия		X		X		X
37	068	Педиатрия		X		X		X
38	084	скорая медицинская помощь		X		X		X
38.1.		в т.ч. досуточная диагностика и лечение в ССК		X		X		X
38.2.		в т.ч. досуточная диагностика и лечение		X		X		X
39		COVID-19		X		X		X
40		ПРОЧИЕ для МО ДЗМ		X		X		X
40		ПРОЧИЕ (без разделения на профили для организаций федерального подчинения и частной формы собственности)		X		X		X
42		Из них: высокотехнологичная медицинская помощь		X		X		X
43		Из них спецпроект		X		X		X
43.1.		в т.ч. проект 1 "Увеличение доли технологичных и органосберегающих операций"		X		X		X
43.2.		в т.ч. проект 2 "Наращивание количества операций, повышающих качество и продолжительность жизни"		X		X		X
43.3.		в т.ч. проект 3 "Внедрение инновационных методов лечения"		X		X		X
1		Количество случаев лечения (без учета гемодиализа, ЭКО и эндоскопии), в том числе:	X		X		X
2	60	онкология (за исключением медицинской помощи детям), в том числе:	X		X		X
2.1.		химиотерапия [без гемат.]	X		X		X
2.2.	166, 076	радиология, радиотерапия	X		X		X
2.2.1.		в т.ч. ЛТ [2D]	X		X		X
2.2.2.		в т.ч. ВМП [ЛТ 3D-4D]	X		X		X
2.3.	012	гематология (за исключением медицинской помощи детям)	X		X		X
2.4.	012, 018	детская гематология и онкология	X		X		X
3	056	Нефрология	X		X		X
4		Заместительная почечная терапия, в том числе:	X		X		X
4.1.		гемодиализ (количество случаев лечения)	X		X		X
4.2.		перитонеальный диализ (количество случаев лечения)	X		X		X
4	077	Ревматология	X		X		X
5	004	Аллергология и имунология	X		X		X
6		ЭКО (количество процедур)	X		X		X
7		Эндоскопические методы исследования	X		X		X

III. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

N п/п	Наименование показателя	Объем финансового обеспечения	Факт выполнения на _____ 202_	Предложение МО на 2023 год
1.	Вызовов по неотложной помощи
2.	Вызовов скорой помощи

(подпись руководителя)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)