Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 2
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории города
Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную медико-
санитарную помощь, а также первичную медико-
санитарную помощь по профилю "стоматология",
применяющих способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования на
прикрепившихся лиц

Руководителю медицинской организации

___________________________________

от гр. ______________________________

___________________________________

(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
о выборе медицинской организации

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, место рождения ______________________,

(число, месяц, год)

гражданство ____________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь: ________________________________________

(попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя)

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

для оказания первичной медико-санитарной помощи к

_____________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования

N ___________________________, выдан страховой медицинской организацией

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место регистрации: ________________, дата регистрации: __________________.

Место жительства (пребывания): ________________________________________

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации __________________________________

(наименование)

_____________________________________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина:

серия ____________ N ___________, выдан "___" __________ 20___ года

_____________________________________________________________________.

(наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация ________________________________________________.

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование персональных данных застрахованного лица, представителем которого я являюсь, и моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведени