Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя) и приемной семье

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение ежемесячной выплаты на содержание
ребенка в семье опекуна (попечителя)
и приемной семье"

                              Первому заместителю Мэра города Орла

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              паспорт: серия _____ N ____________________

                              выдан _____________________________________

                              кем и когда

                              телефон ___________________________________

                           Заявление

   о назначении ежемесячной выплаты на содержание ребенка в

          семье опекуна (попечителя) и приемной семье

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________,

                (число, месяц, год и место рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

являясь опекуном (попечителем, приемным родителем)

                  несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения)

на основании ____________________________________________________________

  (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном (попечителем),

                      приемным родителем)

прошу назначить ежемесячную выплату на содержание ребенка в семье опекуна

(попечителя, приемного родителя).

"___" _________________ 20__ г. ___________/ ____________________________

                                                       подпись ФИО