Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о публичных
слушаниях в городском поселении
город Данков Данковского
муниципального района
Липецкой области
Российской Федерации

Подписной лист

______________________________________________________________________

(наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных слушаний по

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(формулировка вопроса)

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
3
...

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

_______________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

______________

(подпись)