Приложение N 1. Заявление на выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "____"

                         В __________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления

                               муниципального образования)

                                 от__________________________________

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                              (ФИО, паспортные данные, регистрация по

                                  месту жительства, телефон, адрес

                                             электронной почты)

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                      (При направлении заявления

                                  представителем заявителя также ФИО,

                                   паспортные данные, регистрация по

                                месту жительства, реквизиты документа

                             подтверждающего полномочия представителя,

                                   телефон, адрес электронной почты

                                           представителя заявителя).

                         Заявление

  а выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по

  строительству объекта индивидуального жилищного строительства

(монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения

  работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного

  строительства, в результате которых общая площадь жилого

  помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта

  увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого

 помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным

   законодательством Российской Федерации

1. Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2. Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3. Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4. Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5. Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию) / уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы

К заявлению прилагаются следующие документы:_________________________

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:___

_____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления государственной

                     (муниципальной) услуги).

_____________ _______________ _________________

     дата          подпись            ФИО