Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 23.12.2022 N 1320

                                                    Главе администрации

                                                   _______________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

   об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного

              (бессрочного) пользования земельным участком

________________________________________________________________________.

                       (Ф.И.О. физического лица)

Реквизиты  документа, удостоверяющего  личность  заявителя (представителя

заявителя): ____________________________________________________________,

серия ________ номер ________________ дата выдачи ______________________,

выдан __________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

СНИЛС __________________________________________________________________,

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                                  попечителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (доверенности, акта органа опеки и

                                     попечительства или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                         (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                            (при наличии)

Место жительства (регистрации) заявителя _______________________________.

Почтовый  адрес  и  (или)  адрес электронной почты заявителя, по которому

должен быть направлен ответ ____________________________________________.

Прошу   Вас   прекратить   право   пожизненного   наследуемого  владения,

постоянного (бессрочного) пользования земельным участком для (под) ______

________________________________________________________________________,

предоставленного на основании __________________________________________.

                                (правовой акт исполнительного органа

                                  государственной власти или органа

                                       местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь _______________ (кв. м).

1.2. Кадастровый N __________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону __________________________________________.

Результат муниципальной услуги   в  разрезе подуслуги прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в   заявлении   способа  направления   результата

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в электронном виде в  дополнение

к выбранному способу результат муниципальной услуги в  разрезе  подуслуги

по выбору заявителя может быть выдан (направлен) заявителю (представителю

заявителя) в  виде  бумажного  документа  (напротив  необходимого  пункта

поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также   согласие   представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

Заявитель: ___________________________________________ __________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)     (подпись)

"___" _____________ 20 ___ года

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются(*)

------------------------------

(*) При  отправке  по почте заявление и пакет документов  направляются  в

адрес администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с

описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко