Приложение N 2. Акт по результатам проведенного в рамках федерального государственного контроля (надзора) в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции профилактического визита

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
регулированию алкогольного рынка
от 28 октября 2022 г. N 293

 

Форма

 

                       Межрегиональное управление

         Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка

              по ______________________ федеральному округу

 

                                   АКТ

   по результатам проведенного в рамках федерального государственного

  контроля (надзора) в области производства и оборота этилового спирта,

    алкогольной и спиртосодержащей продукции профилактического визита

                   от "___" __________ 20__г. N _______

 

     В соответствии со  статьей  52  Федерального  закона  от  31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и  муниципальном  контроле

Российской Федерации"  (далее  -  Федеральный  закон  N 248-ФЗ)  проведен

профилактический визит в отношении:

________________________________________________________________________,

   (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, адрес юридического лица в

 пределах места нахождения/адрес регистрации по месту жительства (месту

пребывания) индивидуального предпринимателя, КПП (для юридического лица),

                        ИНН контролируемого лица)

 

по   адресу   места  осуществления   деятельности  контролируемого  лица:

________________________________________________________________________.

      (адрес места осуществления деятельности контролируемого лица)

 

     Форма         проведения          профилактического           визита

________________________________________________________________________.

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

    контролируемого лица либо с использованием видео-конференц-связи)

 

     Вид деятельности контролируемого лица, категория риска:

________________________________________________________________________.

 

     На       момент      проведения       профилактического       визита

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

имеет действующую лицензию на ___________________ от ____________________

N ________________________, выданную Федеральной службой по регулированию

алкогольного рынка, сроком действия ____________________________________.

     Дата и общая продолжительность профилактического визита:

________________________________________________________________________.

     Профилактический визит проведен:

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица или

  должностных лиц, которые уполномочены на проведение профилактического

                                 визита)

 

     При проведении профилактического визита присутствовал уполномоченный

представитель:

_________________________________________________________________________

 (должность, наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

                             представителя)

 

действующий на основании _______________________________________________,

                             (документ, удостоверяющий полномочия

                                            представителя)

(документ, удостоверяющий личность ____________________________________).

                                        (наименования и реквизиты

                                          документа, кем и когда

                                                  выдан)

     О проведении профилактического визита контролируемое лицо уведомлено

путем  направления уведомления о проведении    профилактического   визита

от _______________________________ N ___________________________________.

 

     Уведомление об отказе от проведения обязательного  профилактического

визита в адрес контролирующего лица не поступало.

     В ходе проведения профилактического визита осуществлено:

________________________________________________________________________.

  (краткое содержание профилактического визита, в том числе вопросы, по

 которым осуществлено консультирование контролируемого лица, и ответы на

  них, а также информация о результатах сбора сведений, необходимых для

  отнесения объектов контроля к категориям риска, в случае, если такой

                          отбор осуществляется)

 

     В ходе проведения профилактического визита выявлены следующие  факты

причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом  ценностям     или явные

непосредственные угрозы  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям:

________________________________________________________________________.

 

__________________________________   ___________   ______________________

  (должность должностного лица        (подпись)   (фамилия, имя, отчество

или должностных лиц, которые проводили                  (при наличии)

      профилактический визит)

 

     Замечания (пояснения) контролируемого лица (при наличии):

_________________________________________________________________________

 

     С актом проведения  профилактического  визита  ознакомлен(а),  копию

акта со всеми приложениями получил(а):

     Уполномоченный представитель контролируемого лица

_________________________________________________________________________

 

                                                "__" ___________ 20___г.

                                             ____________________________

                                           (подпись, печать (при наличии)

 

     Отметка об отказе от ознакомления с актом профилактического визита:

_________________________________________________________________________

 (подпись должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены на

                  проведение профилактического визита)

 

     Копия акта  по  результатам  проведенного  профилактического  визита

направлена по адресу:

_________________________________________________________________________