Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 20 января 2023 г. N 27-пп

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление земельных
участков, государственная
собственность на которые
не разграничена, без торгов"

                      Примерная форма заявления о

                   предоставлении земельного участка

							Лист N ____		Всего листов ______
1.	Заявление В __________________________		2.	2.1 Регистрационный N ______ 2.2. Количество листов заявления _______ 2.3. Количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах _______, копиях ____________________ 2.4. Подпись ___________ 2.5. Дата"___"_____ _____г., время ____ ч., ____ мин.
3.	Прошу предоставить земельный участок
Кадастровый номер земельного участка:
Адрес (местоположение):
Площадь:
4.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
5.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:
6.	Цель использования земельного участка:
7.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:
8.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
	Лично
	Почтовым отправлением по адресу:
9.	Заявитель:
	физическое лицо:
	фамилия:			имя (полностью):				отчество (полностью):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:				номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"___" _____г.
	Место жительства:
	почтовый адрес -			телефон для связи:				адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
	юридическое лицо:
	наименование:
	ОГРН:			ИНН:
	страна регистрации:			дата регистрации:
	место нахождения:
	адрес:			телефон для связи:				адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
10.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве _ экз., на л.				Копия в количестве __ экз., на ____ л.
11.	Примечание:
11.1	Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 28.1 - 28.2 Административного регламента)
11.2	Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 28.1 - 28.2 Административного регламента) (нужное подчеркнуть)
11.3	Жилой дом возведен до 14 мая 1998 года (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктом 28.4 Административного регламента)
11.4	Земельный участок соответствует условиям пункта 2.7. Федерального закона от 25 октября 2001 года N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктом 28.7 Административного регламента)
12.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме
13.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
14.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)					Дата: