Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 20 января 2023 г. N 27-пп

"Приложение 5

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена, без торгов"

                     Примерная форма заявления о

           направлении уведомления о постановке земельного

                    участка на кадастровый учет

							Лист N ___	Всего листов ___
1.		Заявление в _____________________		2.	2.1 Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления ______ 2.3. Количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ______, копиях _____ 2.4. Подпись ______________________ 2.5. Дата "____" _____ ______ г., время _____ ч., _____ мин.
3.		Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:
4.		Кадастровый номер участка:
5.		Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
6.		Заявитель:
		физическое лицо:
		фамилия:			имя (полностью):			отчество (полностью):
		документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:			номер:
			дата выдачи:		кем выдан:
			"___" _______ г.
		Место жительства:
		почтовый адрес:			телефон для связи:			адрес электронной почты:
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
7.		Документы, прилагаемые к заявлению:
		Оригинал в количестве ______ экз., на ______ л.			Копия в количестве _____ экз., на _____ л.
8.	Примечание:
9.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме
10.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
11.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)					Дата

".