Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 20 января 2023 г. N 27-пп

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление земельных
участков, государственная
собственность на которые не
разграничена, без торгов"

                      Примерная форма заявления о

               направлении технического плана гаража

				Лист N ___		Всего листов ___
1.	Заявление в __________________		2.	2.1 Регистрационный N ______ 2.2. Количество листов заявления ___ 2.3. Количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов _____, копий ____, количество листов в оригиналах _____, копиях _____ 2.4. Подпись ___________________ 2.5. Дата "_____" _____ ______ г., время _____ ч., ______ мин.
3.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:
4.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
	Лично
	Почтовым отправлением по адресу:
5.	Заявитель:
	физическое лицо:
	фамилия:				имя (полностью):	отчество (полностью):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:	номер:
		дата выдачи:			кем выдан:
		"___" _____г.
	Место жительства:
	почтовый адрес:				телефон для связи:	адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
6.	Документы, прилагаемые к заявлению:
							,
	Оригинал в количестве ______ экз., на _____ л.				Копия в количестве _____ экз., на _____ л.
7.	Примечание:
8.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме
9.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
10.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)				Дата