Приложение N 1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу (за исключением кандидатов, выдвинутых избирательным объединением по одномандатным избирательным округам списком)

Приложение N 1
к рекомендуемому перечню документов
для выдвижения и регистрации
кандидата, списка кандидатов,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую
кандидата на выборах в органы
местного самоуправления
в Чувашской Республике

                                В _______________________________________

                                   (наименование избирательной комиссии)

                                            кандидата в депутаты

                                _________________________________________

                                (наименование представительного органа)

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество в

                                            родительном падеже)

                                        выдвинутого

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (наименование политической партии,

                                           в порядке самовыдвижения)

                                 заявление

     Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _________________

_________________________________________________________________________

       (наименование представительного органа местного самоуправления)

по ______________________________________________________________________

                    (наименование, номер избирательного округа)

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата представительного органа местного самоуправления.

     Подтверждаю,    что    я  не  давал  согласия  иному  избирательному

объединению  на  выдвижение меня кандидатом в депутаты и не выдвигал свою

кандидатуру    в    порядке    самовыдвижения    в  другом  одномандатном

избирательном округе на данных выборах.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Я,  (фамилия, имя, отчество), родился(ась) (день, месяц, год), место

рождения  (указывается  место  рождения  согласно паспорту или документу,

заменяющему    паспорт  гражданина  Российской  Федерации);  адрес  места

жительства  (наименование  субъекта  Российской  Федерации, город, район,

иной  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус, квартира); серия, номер и

дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт гражданина,

наименование  или  код  выдавшего  его  органа;  идентификационный  номер

налогоплательщика    (при    наличии);  СНИЛС;  гражданство;  сведения  о

профессиональном  образовании  (при  наличии)  с  указанием  организации,

осуществляющей    образовательную   деятельность,  года  ее  окончания  и

реквизитов  документа  об  образовании  и  о квалификации; основное место

работы  или  службы,  занимаемая  должность  (род занятий); если кандидат

является   депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной

основе,  -  сведения  об  этом  с указанием наименования соответствующего

представительного  органа;  принадлежность  к политической партии либо не

более  чем  к одному иному общественному объединению, зарегистрированному

не  позднее чем за один год до дня голосования, и свой статус в нем, Если

у  кандидата  имелась  или  имеется  судимость  -  сведения  о  судимости

кандидата,  а  если судимость снята или погашена, - также сведения о дате

снятия  или  погашения  судимости.  Если  кандидат  является  иностранным

агентом  или  кандидатом,  аффилированным с иностранным агентом, сведения

об этом.

     _______________ 20__ года        _________________ Ф.И.О.

          (дата)                         (подпись)

     Даю согласие _______________________________________________________

                        (наименование избирательной комиссии)

     на    автоматизированную,    а    также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _______________ 20__ года        _________________ Ф.И.О.

          (дата)                         (подпись)

Примечания:

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Если у кандидата имелась или имеется судимость, то указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статья (статьи) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статья (статьи) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.