Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту

Форма разрешения на осуществление земляных работ

Разрешение

N __________ Дата _________________

_________________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ____________________________________.

Адрес производства земляных работ: ____________________________________.

Наименование работ: __________________________________________________.

Вид и объём вскрываемого покрытия (вид/объём в___________ м3 или____ кв. м):

Период производства земляных работ: с _________ по _____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей ________ земляные работы:

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства:

Отметка о продлении

Особые отметки ________________________________________________________.

Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника

Сведения о сертификате электронной подписи