Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N__________

Дата__________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

(наименование заявителя (заказчика))

(адрес производства земляных работ)

(наименование работ)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

Период производства земляных работ: с ________________ по_____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства:

Отметка о продлении

Особые отметки __________________________________________________________

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)

Сведения о сертификате электронной подписи