Приложение N 9. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

_________________________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления, осуществляющего

выдачу разрешения на осуществление земляных работ)

от ________________________________________________________________

_______________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О. (при наличии)

индивидуального предпринимателя (ИП)) полностью или

наименование ИП полное, должность и Ф.И.О. (при наличии)

полностью представителя юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение осуществление земляных работ, связанных с

___________________________________________________________________

(указать причины разрытии грунта или вскрытии дорожных покрытий (прокладка,

      реконструкция или ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта,

                                      планировка грунта, буровые работы)

по адресу:

___________________________________________________________________

                                                 (указать адрес проведения работ)

с "__" _________ 20__ г. по"__" ________ 20__ г.

                (указать срок проведения работ)

Настоящим заявлением сообщаю, что по окончании проведения земляных работ в срок предусмотренный, выданным разрешением на осуществления земляных работ, будут проведены работы по восстановлению тротуарного и/или дорожного покрытия, зеленых насаждений и благоустройства территории.

К настоящему заявлению прилагаются документы:

__________________________________________________________

Подпись заявителя ________________                   _____________________

                                     (подпись)                             (расшифровка подписи)

МП

                                                                             число____________

-------------------------------------------

*(1) На акте проставляется отметка о согласовании с организациями, интересы которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию инженерных коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых проводились работы) либо к акту прикладывается документ, подтверждающий соответствующее согласование (за исключением обращений по основанию, указанному в пункте 6.1.3 настоящего Административного регламента).