Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Омска
от 20 января 2023 года N 23-п

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление акта работ, выполненных
без ордера на производство работ,
определенных Решением Омского
городского Совета от 25 июля 2007 года
N 45 "О правилах благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"

                                   ______________________________________

                                       (Мэру города Омска, директору

                                     департамента контроля Администрации

                                                  города Омска)

                                   от ___________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица, полное

                                        наименование юридического лица,

                                   ______________________________________

                                      паспортные данные, ИНН, ОГРН, КПП,

                                   ______________________________________

                                     адрес места жительства физического

                                   лица или места нахождения юридического

                                                 лица, телефон)

                                ЖАЛОБА

       на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего

    муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего

              муниципальную услугу, муниципального служащего

      ____________________________________________________________

      ____________________________________________________________

     (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица,

          муниципального служащего структурного подразделения

      Администрации города Омска, решение, действия (бездействие)

                           которого обжалуется)

     Существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия), указать

  снования, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным

                   решением, действием (бездействием))

     Ответ  на  жалобу прошу направить на бумажном носителе/в электронной

форме (ненужное зачеркнуть).

Перечень прилагаемых документов.

____________________________________________                _____________

(фамилия,  имя,  отчество  физического лица,

       руководителя юридического лица

     или уполномоченного представителя)

                                                 "___" __________ 20__ г.