Приложение N 6. Медицинская карта

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставление государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                            Медицинская карта

Наименование медицинского учреждения, выдавшего карту

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

район ________________ город __________________

ФИО гражданина (полностью) _________________________________________

дата рождения              _________________________________________

домашний адрес             _________________________________________

состояние здоровья         _________________________________________

                            (передвигается самостоятельно, находится

                                       на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагноза, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт                   _________________________________________

Фтизиатр                   _________________________________________

Хирург                     _________________________________________

Дерматолог-венеролог       _________________________________________

____________________________________________________________________

Окулист                    ____