Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 24 января 2023 г. N 16 "О некоторых вопросах признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение N 6. Медицинская карта
Приложение N 6. Медицинская карта
Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставление государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"
Медицинская карта
Наименование медицинского учреждения, выдавшего карту
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
район ________________ город __________________
ФИО гражданина (полностью) _________________________________________
дата рождения _________________________________________
домашний адрес _________________________________________
состояние здоровья _________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится
на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагноза, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,
наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт _________________________________________
Фтизиатр _________________________________________
Хирург _________________________________________
Дерматолог-венеролог _________________________________________
____________________________________________________________________
Окулист _________________________________________
____________________________________________________________________
Стоматолог _________________________________________
____________________________________________________________________
Нарколог (для лиц старше 18 лет) _____________________________
Психиатр _________________________________________
____________________________________________________________________
"__" _______ 20__ года
Главный врач _________________________________________
_________________________________________
(ФИО, подпись)