Приложение N 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставление государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                         Медицинское заключение

                     о состоянии здоровья гражданина

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

ФИО гражданина                    __________________________________

Дата, месяц, год рождения         __________________________________

Домашний адрес                    __________________________________

Группа инвалидности               __________________________________

Основной диагноз                  __________________________________

Сопутствующие заболевания         __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отметка о результатах флюорографического обследования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заключение главного врача о нуждаемости в постороннем уходе, наличии или

 отсутствии медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию)

К принятию на социальное обслуживание в форме ______________________

                          (на дому/полустационарной (нужное вписать)

____________________________________________________________________

         (рекомендуется/не рекомендуется (нужное вписать)

ФИО врача __________________________________________________________

Подпись врача____________________________ Дата ____________________

МП