Приложение 11. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 11
к Порядку исполнения ведомственной
целевой программы оказания гражданам
государственной социальной помощи
"Адресная социальная помощь" на 2023 год

                             В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК

                             "Центр социальной работы Республики Карелия"

                             в __________________________________________

                                                         (города, района)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             паспорт серии ________ N___________________,

                             ___________________________________________,

                                                      (кем и когда выдан)

                             адрес регистрации _________________________,

                             ___________________________________________,

                             адрес фактического проживания _____________,

                             ___________________________________________,

                             телефон ___________________________________,

                             email ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
N от "____" __________ 20___ года об оказании государственной социальной помощи

     Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

     в  связи  с  тем,  что  среднедушевой доход моей семьи ниже величины

прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь

_________________________________________________________________________

                                      (категория  населения)

Заявляю следующие сведения за период

с "___" ___________ 20_____ года по "_____" ____________ 20________ года:

     1)  обстоятельства,  свидетельствующие  о  наличии трудной жизненной

ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) о составе моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	СНИЛС	Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения / организации)

3) о денежном обеспечении моей семьи:

Вид полученного дохода <1>	ФИО получателя дохода		Степень родства по отношению к заявителю	Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп
1	2		3	4
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
Заработная плата
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта)
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными
5. Алименты
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда
Пенсионное обеспечение
ЕДВ (без учета НСУ)
другое
7. Выплаты социального характера
7.1. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия от 17.12.2004 N 827-ЗРК
ЕДВ
ЕДК
7.2. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия от 16.12.2005 N 927-ЗРК
7.3. Другие меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством
8. Доходы, полученные от имущества, принадлежащего на праве собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
9. Прочие полученные доходы

------------------------------

<1> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.

------------------------------

     ИТОГО _____ рублей _______ копеек;

     4)  о  принадлежащем  членам  моей  семьи  (мне)  имуществе на праве

собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  исключить  из  общей  с