Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 12.01.2023 N 5

форма

N __ от __________ 20__ г. <*>

В Администрацию ____________________________

____________________________________________

(Наименование муниципального образования)

Место нахождения: __________________________

____________________________________________

(Наименование заявителя)

____________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования на возмещение части затрат на поддержку собственного производства молока по ставке на 1 килограмм реализованного и (или) отгруженного получателем субсидии на собственную переработку коровьего молока и (или) козьего молока в соответствии с Порядком предоставления из местных бюджетов субсидий на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования (приложение N 4 к Порядку предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства, утвержденному постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а),

___________________________________________________________________________

(наименование муниципального нормативного правового акта)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации, сведений и документов, представляемых в Администрацию для получения субсидии на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования на возмещение части затрат на поддержку собственного производства молока (далее - субсидия);

- соответствие условиям предоставления субсидии, установленным Порядком предоставления из местных бюджетов субсидий на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования, источником финансового обеспечения которых являются межбюджетные трансферты из федерального и областного бюджетов (приложение N 4 к Порядку предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства, утвержденному постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства"),

__________________________________________________________________________;

(наименование муниципального нормативного правового акта)

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 процентов
заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (главы) заявителя)

даю свое согласие _________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

(далее - Администрация), расположенному по адресу:

__________________________________________________________________________,

(место нахождения органа местного самоуправления)

на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

- номер телефона;

- адрес регистрации по месту жительства <**>;

- идентификационный номер налогоплательщика <**>.

Цель обработки персональных данных - получение субсидии.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Администрации.

Даю согласие на осуществление Администрацией и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидий условий и порядка их предоставления.

Перечень представляемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

_________________________	_________	_______________________________________
(Наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ 20__ год

Место печати (при наличии)

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Администрации (заполняется сотрудником Администрации).

<**> Указывается заявителями, являющимися крестьянскими (фермерскими) хозяйствами.