Приложение N 7. Направление на исследование биологического материала на наличие геновариантов SARS-CoV-2

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 24 января 2023 г. N 107-НПА

(Форма)

Направление на исследование биологического материала на наличие геновариантов SARS-CoV-2

Лаборатория куда направляется материал:
1	Наименование:
2	Адрес:
3	Основание (реквизиты договора или предписания)
4	ФИО (отчество при наличии):
5	Дата рождения (возраст) пол пациента:
6	Гражданство:
7	Адрес проживания, номер телефона:
8	Серия и номер паспорта
9	СНИЛС
10	Номер полиса ОМС
11	Место работы, учебы, должность:
12	Диагноз (вкл. степень тяжести), дата заболевания:
13	Описание клинических признаков
14	Госпитализация / амбулаторно
15	Исход заболевания (болеет, выздоровел и пр.)
16	Наличие в анамнезе пребывания за границей в течение предыдущих 14 дней (указать страну и дату прибытия):
17	Данные о вакцинации и ревакцинации против SARS-CoV-2 (дата и название вакцины)
18	При повторном заболевании указать дату первого
19	Краткий эпид. анамнез
20	Дата ПЦР-исследования
21	Наименование тест-системы
22	Значение Ct
23	Наименование направляемого материала для исследования:
24	Лечение противовирусными препаратами:
25	Дополнительные сведения:
Данные медицинского учреждения направившего материал на исследования
26	Наименование:
27	Адрес:
28	ОГРН
29	Контактный телефон (сотовый)
30	Дата и время забора	Должность		Подпись	ФИО (отчество при наличии)
Биоматериал принял:
Дата и время доставки		Должность		Подпись	ФИО (отчество при наличии)