Приложение N 2. Направление на исследование COVID-19, ОРВИ и грипп

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 24 января 2023 г. N 107-НПА

(Форма)

Направление на исследование COVID-19, ОРВИ и грипп

Номер пробы _____________________________________________________________________________

ФИО (отчество при наличии) ______________________________________________________________

Дата рождения и возраст пациента ________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________________________

Наличие полиса __________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________________________

Номер телефона (+7) _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________________________

Место работы, учебы, должность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Диагноз, дата и время начала заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Первичный  анализ   ПЦР   /   повторный   анализ   ПНР   (подчеркнуть)   (указать   сутки

заболевания) ____________________________________________________________________________

Этап   лечения   (подчеркнуть):   амбулаторный,   стационарный,    секционный    материал

_________________________________________________________________________________________

Группа риска: _________________  (обозначить  цветовую  маркировку),  далее  подчеркнуть:

возраст старше 65 лет, явления ОРВИ, отягощенный эпидемиологический анамнез по  COVID-19,

наличие ХНЗ,  нахождение  в  обсерваторе,  контактные  с  больным  COVID-19,  медицинские

работники,          внебольничная              пневмония,           другие        причины

_________________________________________________________________________________________

Данные о вакцинации  (подчеркнуть):  против  сезонного  гриппа  (да/нет),  пневмококковой

инфекции (да/нет)

Наличие   клинических   признаков,   характерных   для   инфекции,   вызванной   COVID-19

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Направляемый материал для исследования __________________________________________________

Лечение противовирусными препаратами ____________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Близкие контакты (ФИО (отчество при наличии), г.р., адрес проживания, социальный  статус,

место работы, дата последнего контакта) _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Данные направившего учреждения:

Название ________________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________________________

ФИО (отчество при наличии) руководителя _________________________________________________

Отбор материала проводил:

ФИО (отчество при наличии), должность ___________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________________________

Дата, время ________________                     Подпись ________________________________

                                                                       М.П.

ФИО (отчество при наличии), должность, подпись лица, принявшего пробу ___________________

_________________________________________________________________________________________

Дата, время доставки ____________________________________________________________________