Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выплата единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших) граждан,
поступивших на военную службу по контракту
для участия в специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей"

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ___________ года рождения, место рождения: _______________________,

пол _________, паспорт: серия ___________ N ____________, выдан ________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________________, код подразделения __________________,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью 3  статьи 13, пунктом  5  части  5  статьи  19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

     на  разглашение  (представление)   уполномоченному   исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением   единовременной   денежной   выплаты   в      соответствии с

постановлением Правительства Саратовской области от 12 августа 2022  года

N 735-П "О  предоставлении  единовременной  денежной  выплаты  гражданам,

проживающим в Саратовской  области,  поступившим  на  военную   службу по

контракту для участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей  в  составе  Федеральной  службы  войск

национальной гвардии Российской Федерации"в установленном порядке.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением  единовременного  пособия  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 12  августа  2022  года   N 735-П "О

предоставлении единовременной денежной выплаты гражданам,  проживающим  в

Саратовской области, поступившим  на  военную  службу  по   контракту для

участия в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,     Запорожской и

Херсонской областей  в  составе  Федеральной  службы  войск  национальной

гвардии Российской Федерации", в рамках межведомственного информационного

взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010  года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том  числе  путем  выдачи

документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" ____________ 202___ года   _____________ ___________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)