Приложение N 1. Заявление назначении о единовременной денежной выплаты (для заключивших Контракт с Министерством обороны Российской Федерации)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выплата единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших) граждан,
поступивших на военную службу по контракту
для участия в специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей"

                          Руководителю  исполнительного  органа   области

                          в сфере социальной защиты населения

                          _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                          от ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                          ______________________________________________,

                          Дата рождения _________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность _____________

                          Серия _________________ N _____________________

                          Кем и когда выдан _____________________________

                          _______________________________________________

                          Домашний адрес ________________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Телефон _______________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

18 июля 2022  года  N 621-П  "О  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты гражданам, проживающим  в  Саратовской  области,   поступившим на

военную службу по контракту для участия в специальной военной операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской и Херсонской областей" прошу назначить __________

_________________________________________________________________________

                                (кому)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

___ 2022 года ___________________________________________________________

(дата смерти)         (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

_________________________________________________________________________

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

пропустил срок обращения за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным лечением  в течение  не менее  трех  последних  месяцев

\-/ срока  обращения  за  назначением  единовременной  денежной  выплаты,

    установленного    пунктом 7  Положения   о   порядке   предоставления

    единовременной денежной выплаты гражданам,  проживающим в Саратовской

    области,  поступившим  на военную  службу по контракту  для участия в

    специальной  военной  операции  на  территориях   Украины,   Донецкой

    Народной  Республики,  Луганской Народной  Республики,  Запорожской и

    Херсонской  областей,   утвержденного  постановлением   Правительства

    Саратовской   области    от  18  июля  2022 года  N 621-П   (далее  -

    Положение), вследствие чего он не мог лично обратиться за назначением

    единовременной денежной выплаты в установленном порядке (____________

    ___________________________________________________________________);

                   (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги), ребенка,  матери, отца,  брата,  сестры

\-/ (за  исключением  лиц,   указанных  в пункте 5 Положения)  заявителя,

    наступившая   в  последний  месяц   срока  обращения  за  назначением

    единовременной денежной выплаты,  установленного пунктом 7  Положения

    (____________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________);

         (степень родства, ФИО умершего, дата рождения, дата смерти,

                        актовая запись о смерти);

/-\ с установлением  родственной  связи  заявителя  с погибшим  (умершим)

\-/ гражданином    по   истечении   срока   обращения    за   назначением

    единовременной денежной выплаты, установленного пунктом 7 Положения;

/-\ с  установлением  гибели   (смерти)  гражданина  по  истечении  срока

\-/ обращения    за   назначением    единовременной   денежной   выплаты,

    установленного пунктом 7 Положения;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Перечисление  единовременной денежной выплаты прошу произвести через

_________________________________________________________________________

                         (указываются номер счета,

_________________________________________________________________________

             наименование кредитной организации и ее реквизиты)

________________________________________________________________________.

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20___ года                       ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________ 20__ г. за N _________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "___" ______________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  единовременной  денежной  выплаты  членам  семьи  граждан,

проживающих в Саратовской  области,  поступившим  на  военную   службу по

контракту для участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей, приняты __________________ 20___ года.

__________________________________________   ____________   _____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)     (подпись)       (телефон)