Приложение N 8. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30.12.2022 N 3031-п

     Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа

      для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской

                    помощи в амбулаторных условиях

ФИО: ____________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Диагноз: код по МКБ-10: ___________ Длительность заболевания: ___________

Тип СД: _________________________________________________________________

Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да / нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да / нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

Изменения в сахароснижающем лечении:

_________________________________________________________________________

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках данной программы.

Следующее занятие (дата)...................

Пациент закончил обучение по данной  программе.  Рекомендовано  повторное

терапевтическое обучение не позднее, чем через 3 года

С рекомендациями согласен/согласна ФИО пациента(- ки): _______________________ Подпись: ...................................... Дата .............................................

ФИО и должность специалиста, проводившего занятие: ____________________________________________ ___________________________________________________ Подпись: ............................................. Дата