Приложение N 2. Положение об организации оказания медицинской помощи взрослым больным сахарным диабетом на территории Свердловской области

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30.12.2022 N 3031-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи взрослым больным сахарным диабетом на территории Свердловской области

1. Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в медицинских организациях Свердловской области.

2. Медицинская помощь больным сахарным диабетом оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология", утвержденным Приказом М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, стандартами оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.10.2020 N 1053-п "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым с сахарным диабетом 1 типа" и от 01.10.2020 N 1054-п "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым с сахарным диабетом 2 типа", клиническими рекомендациями, действующими на территории Российской Федерации, настоящим приказом, а также с учетом актуальной версии Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, разработанных специалистами ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России, ОО "Российская ассоциация эндокринологов".

3. Маршрутизация пациентов с сахарным диабетом на консультативные приемы врача - эндокринолога, госпитализацию в круглосуточный стационар осуществляется в медицинские организации, указанные в приложении N 1 к настоящему приказу.

4. Медицинская помощь взрослым больным сахарным диабетом (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

1) скорой медицинской помощи;

2) первичной медико-санитарной помощи;

3) первичной специализированной медико-санитарной помощи;

4) специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи.

5. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в дневном стационаре (в условиях медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3) в круглосуточном стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

6. Первичная медико-санитарная помощь больным сахарным диабетом оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семенным - врачом) или фельдшером в амбулаторных условиях и включает в себя:

1) диагностику с целью выявления сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (предиабета), в соответствии с диагностическими критериями (приложение N 1 к настоящему положению);

2) проведение скрининга на сахарный диабет в группах риска, указанных в приложении N 2 к настоящему положению;

3) рекомендации пациенту мероприятий по изменению образа жизни;

4) назначение при отсутствии противопоказаний терапии первой линии (метформин в качестве препарата первой линии при впервые выявленном сахарном диабете с избыточным весом, при условии отсутствия противопоказаний, назначается терапевтом, врачом общей практики наряду с рекомендациями по изменению образа жизни). Другие сахароснижающие препараты назначаются врачом - эндокринологом индивидуально. Дозы сахароснижающих препаратов в динамике могут корректироваться как эндокринологом, так и терапевтом, врачом общей практики для достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена. Целевые уровни компенсации углеводного обмена определяются врачом - эндокринологом.

5) диспансерное наблюдение больных с предиабетом, сахарным диабетом без инсулинопотребности с обязательным занесением следующих данных в медицинскую карту пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

диспансерный прием (осмотр) - 1 раз в 3 месяца - включает динамику жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе в каждом осмотре указываются данные самоконтроля гликемии или их отсутствие, динамика веса пациента, индекс массы тела, осмотр мест инъекций инсулина, производится измерение артериального давления и визуальный осмотр нижних конечностей для исключения наличия язвенных поражений;

пальпаторная оценка пульсации артерий стоп (аа. dorsalis pedis, аа. tibialis posterior) - не реже 1 раза в год;

назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований:

гликированный гемоглобин - 1 раз в 3 месяца в до достижения целевых показателей, далее - при необходимости, но не реже 1 раза в год;

общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (ACT, АЛТ, билирубин, общий холестерин и липидный спектр, общий белок, мочевина, креатинин, СКФ) - не реже 1 раза в год;

альбуминурия или суточная протеинурия не реже 1 раза в год;

электрокардиография, флюорография или рентгенография органов грудной клетки - не реже 1 раза в год;

осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка) - не реже 1 раза в год.

6) направление пациентов для оказания первичной специализированной медицинской помощи к врачу-эндокринологу (в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу), в том числе на первичную консультацию, а также при наличии следующих медицинских показаний:

впервые выявленный сахарный диабет;

отсутствие целевых уровней компенсации углеводного обмена в течение 6 месяцев на текущей комбинации сахароснижающих препаратов (по данным самоконтроля гликемии и/или по гликированному гемоглобину);

нестандартное течение болезни, появление противопоказаний к текущей сахароснижающей терапии, беременность, появление новых симптомов (признаков прогрессирования осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных заболеваний);

7) направление на консультацию врача-эндокринолога с оформлением выписки из медицинской карты больного, получающего помощь в амбулаторных условиях с указанием клинического диагноза и цели консультации, данных лабораторных и инструментальных исследований;

8) направление пациентов на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

7. Первичная специализированная медицинская помощь больным сахарным диабетом оказывается в кабинетах врача-эндокринолога, осуществляющих свою деятельность в соответствии Правилами организации деятельности кабинета врача-эндокринолога, утвержденными приказом М3 РФ от 12.11.2012 N 899н и включает:

1) консультативную помощь больным сахарным диабетом по направлению от врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врачей других специальностей, фельдшера медицинских организаций;

2) диспансерное наблюдение пациентов с инсулинопотребностью - больных сахарным диабетом 1 типа от момента выявления заболевания пожизненно, больных другими типами сахарного диабета с инсулинопотребностью (в случае постоянной или временной инсулинотерапии) с обязательным занесением следующих данных в медицинскую карту пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

прием (осмотр) - 1 раз в 3 месяца - включает динамику жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе в каждом осмотре указываются данные самоконтроля гликемии или их отсутствие, динамика веса пациента, индекс массы тела, осмотр мест инъекций инсулина, производится измерение артериального давления и визуальный осмотр нижних конечностей для исключения наличия язвенных поражений;

осмотр мест инъекций инсулина - не реже 1 раза в 6 месяцев; пальпаторная оценка пульсации артерий стоп (аа. dorsalis pedis, аа. tibialis posterior) - не реже 1 раза в год;

назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований: гликированный гемоглобин - 1 раз в 3 месяца до достижения целевых показателей, далее - при необходимости, но не реже 2 раз в год;

общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (ACT, АЛТ, билирубин, общий холестерин и липидный спектр, общий белок, мочевина, креатинин, СКФ) - не реже 1 раза в год;

альбуминурия или суточная протеинурия - не реже 1 раза в год; электрокардиография, флюорография или рентгенография органов грудной клетки не реже 1 раза в год;

осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка) - не реже 1 раза в год.

При декомпенсации, беременности, появлении или прогрессировании хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте приемов (осмотров), частоте и объеме обследований решается индивидуально;

3) проведение специализированных Школ для больных сахарным диабетом с инсулинопотребностью в режиме группового обучения или индивидуальных занятий (в том числе обучение среднего медицинского персонала по проведению отдельных занятий) в соответствии с приложением N 5 к настоящему приказу;

4) направление пациентов на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

8. Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется при условии наличия у пациента возможности самоконтроля гликемии и отсутствия выраженной декомпенсации (кетоза) с целью:

подбора сахароснижающей терапии;

планового обследования и проведения консервативного лечения осложнений сахарного диабета (в том числе перед направлением на медико-социальную экспертизу);

обследования перед планированием беременности.

9. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи. Бригада скорой медицинской помощи или бригада ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" доставляет больных в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "эндокринология" и "анестезиология и реанимация". В ходе оказания скорой медицинской помощи после устранения угрожающего жизни состояния и при наличии медицинских показаний больные переводятся в отделение эндокринологии медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

10. Специализированная медицинская помощь по профилю "эндокринология" в условиях круглосуточного стационара осуществляется в эндокринологических отделениях, указанных в приложении N 1 к настоящему приказу, осуществляющих свою деятельность в соответствии с Правилами организации деятельности отделения эндокринологии, утвержденными приказом М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, или в терапевтических отделениях при наличии лицензированных эндокринологических коек, где лечение проводится врачом-эндокринологом.

11. При наличии показаний, указанных в приложении N 4 к настоящему приказу больные сахарным диабетом из медицинских организаций Свердловской области (за исключением муниципального образования "город Екатеринбург") направляются на консультацию врача-эндокринолога, в том числе с применением телемедицинских технологии, в консультативно-диагностическое отделение государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловская областная клиническая больница N 1" (далее - ГАУЗ СО "СОКБ N 1"), по результатам консультации и наличии медицинских показаний осуществляется госпитализация в эндокринологическое отделение ГАУЗ СО "СОКБ N 1".

12. При наличии показаний, указанных в приложении N 4 к настоящему приказу больные сахарным диабетом из медицинских организаций, расположенных на территории муниципального образования город Екатеринбург, направляются на консультацию врача-эндокринолога, в том числе с применением телемедицинских технологий, в консультативно - диагностическое отделение государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская клиническая больница N 40 город Екатеринбург" (далее - ГАУЗ СО "ГКБ N 40"), по результатам консультации и наличии медицинских показаний осуществляется госпитализация в эндокринологические отделения ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

13. Врачи-эндокринологи, а также врачи-терапевты участковые и врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера передают данные о больных сахарным диабетом из своей диспансерной группы ответственным лицам своей медицинской организации для введения в государственный Регистр сахарного диабета в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.04.2015 N 559-п "Об организации работы по совершенствованию ведения регионального сегмента государственного Регистра больных сахарным диабетом на территории Свердловской области".

14. В случае планирования беременности или наступившей беременности пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа в сроке до 22 недель направляются врачом-терапевтом к врачу-эндокринологу в медицинскую организацию по месту прикрепления (при наличии) или на специализированный консультативный прием врача-эндокринолога межмуниципального медицинского центра (далее - ММЦ) в том числе по показаниям в соответствии с приложение N 4 с настоящему Приказу: проживающие на территории Свердловской области (за исключением муниципального образования "город Екатеринбург") - в ГАУЗ СО "СОКБ N 1", проживающие на территории муниципального образования "город Екатеринбург" - в ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

Дальнейшее диспансерное наблюдение беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа проводится врачами - эндокринологами в медицинской организации по месту прикрепления или ММЦ. Приемы беременной с сахарным диабетом осуществляются не позднее 3 рабочих дней после обращения.

Пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа на фоне беременности в сроке более 22 недель подлежат амбулаторному консультированию врачом - эндокринологом в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.12.2020 N 2496-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области".

Плановая госпитализация в специализированные эндокринологические отделения показана всем беременным с сахарным диабетом 1 типа и сахарным диабетом 2 типа на инсулине - дважды за период беременности до 22 недель: в сроке 8-10 недель и в сроке 19 - 20 недель. Плановая госпитализация в специализированные эндокринологические отделения производится при отсутствии акушерских противопоказаний. При наличии акушерских противопоказаний пациентки госпитализируются в отделения патологии беременности, где консультируются врачом - эндокринологом.

В сроке беременности более 22 недель в случае выраженной декомпенсации углеводного обмена с угрозой развития неотложного состояния, в неотложном порядке с привлечением специалистов ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф", госпитализируются в эндокринологическое отделение ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

В случае инициации инсулинотерапии, в том числе случае при изменении диагноза "гестационный сахарный диабет" на "манифестный сахарный диабет" (по лабораторным данным в соответствии с критериями диагностики) врач-эндокринолог осуществляет амбулаторное диспансерное наблюдение и обучение пациентки всю беременность с передачей данных ответственному лицу своей медицинской организации для введения в Регистр сахарного диабета, а после завершения беременности - с обязательной повторной диагностикой степени нарушения углеводного обмена через 6-12 недель и коррекцией данных Регистра.

15. Для лечения хронических осложнений сахарного диабета пациенты направляются врачами-терапевтами участковыми, врачами-эндокринологами к профильным специалистам.

1) при синдроме диабетической стопы пациенты наблюдаются в кабинетах диабетической стопы по месту жительства, а при их отсутствии - у хирурга и эндокринолога по месту жительства.

По показаниям (наличие язвенного дефекта на стопе, подозрение на диабетическую остеоартропатию, стопа Шарко, хирургия стопы в анамнезе, в том числе сразу после выписки из хирургического стационара) врачи-эндокринологи и хирурги направляют больных на плановую консультацию эндокринолога-подолога в кабинет диабетической стопы ГАУЗ СО "СОКБ N 1", осуществляющего свою деятельность в соответствии Правилами организации деятельности кабинета "Диабетической стопы", утвержденными Приказом М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, с целью проведения диагностики и определения тактики ведения (вид, объем и этапность хирургического лечения или консервативное ведение), а также с целью коррекции лечения на амбулаторном этапе. При процессах, требующих экстренного вмешательства (флегмона, влажная гангрена, абсцесс, гнойный артрит при отсутствии оттока гноя), консультация в Кабинете диабетической стопы ГАУЗ СО "СОКБ N 1" проводится в плановом порядке только после хирургической санации в стационаре по месту прикрепления пациента.

2) при диабетической ретинопатии лечение пациентов осуществляется совместно с офтальмологом (в медицинской организации по месту прикрепления пациента или в ММЦ), который определяет показания для направления больных на консультацию и лечение в кабинет офтальмолога ГАУЗ СО "СОКБ N 1", в АО МНТК "Микрохирургия глаза" или в ГАУЗ СО "Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов воин".

Цель направления - проведение диагностики и определение показаний к хирургическим методам лечения (лазерфотокоагуляция, оперативное лечение с введением ингибиторов ангиогенеза и другие методы).

3) при диабетической нефропатии с признаками транзиторного или стойкого ухудшения (с появлением протеинурии и/или почечной недостаточности) врачи-терапевты участковые, врачи общей практики и врачи-эндокринологи, осуществляющие диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом, направляют пациентов на консультацию нефролога, далее осуществляют диспансерное наблюдение совместно с нефрологом.

16. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по профилю "эндокринология" пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.05.2015 N 619-п "О порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи".

-----------------------------

¹. Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.

². Возможно использование сыворотки.

³. ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г. глюкозы. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

⁴. Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

⁵. При наличии классических симптомов гипергликемии.

⁶. Скрининг включает:

- гликемия натощак;

- при гликемии натощак ниже диабетических значений - дополнительно проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (при отсутствии противопоказаний!).