Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по проведению государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения на территории Вологодской области

Приложение
к Административному регламенту

                                        Начальнику Департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Вологодской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении государственной услуги

          по проведению государственной экспертизы запасов

         полезных ископаемых и подземных вод, геологической

        информации о предоставляемых в пользование участках

     недр местного значения на территории Вологодской области

1. Данные о заявителе: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и организационно-правовую форма, основной государственный

       регистрационный номер записи о государственной peгистрации,

     идентификационный номер налогоплательщика, адрес места нахождения,

     телефон, факс, адрес электронной почты - для юридического лица

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

    личность, адрес места жительства, телефон, факс и адрес электронной

              почты для индивидуального предпринимателя

2. Прошу провести государственную экспертизу  документов и  материалов по

_________________________________________________________________________

                           указать вид экспертизы

3. Реквизиты лицензии на  пользование  участком недр с  реквизитами  всех

изменений _______________________________________________________________

4. Перечень прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

              (указать весь перечень прилагаемых документов)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя(*)

Печать (при наличии)

------------------------------

*  В   случае   если   заявление   подается   представителем   заявителя,

прикладываются документы, подтверждающие полномочия представителя.