Приложение N 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
Администрации Томского района
от 09.01.2023 N 4-П

Форма
заявления о предварительном
согласовании предоставления
земельного участка

кому: ___________________________________
___________________________________

(наименование органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации,
органа местного самоуправления)

от кого: _____________________________
___________________________________

(полное наименование, ИНН,
ОГРН юридического лица, ИП)

____________________________________
__________________________________

(контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)

____________________________________
__________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный
телефон, адрес электронной почты,
адрес регистрации, адрес фактического
проживания уполномоченного лица)

_____________________________________
_____________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление и утвердить схему расположения земельного участка, без проведения торгов, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

площадь _________ кв. м, цель использования _______________________________

категория земель ____________________________ испрашиваемое право _________

основание предоставления земельного участка без проведения торгов: ________

(указать основания в соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

способ образования земельного участка:

__________________________________________________________________________.

(номер, дата решения об утверждении проекта межевания территории)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

"___" _____________ г.	_____________	_____________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку моих персональных данных.

(ненужное зачеркнуть) _____________ (подпись)