Приложение N 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным
знаком "Почетный донор России" или
"Почетный донор СССР"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

              ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ

                      ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                гражданам, награжденным нагрудным знаком

             "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес места жительства по паспорту)

телефон ____________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

телефон ____________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

Прошу установить мне ежегодную денежную выплату

Удостоверение	Номер	Дата приказа, кем выдано
"Почетный донор России"
"Почетный донор СССР"

Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату через:

- организацию         федеральной            почтовой               связи

_________________________________________________________________________

- кредитную организацию

________________________________________________________________________,

на счет N _______________________________________________________________

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положением Федерального закона N

152-ФЗ  от  27.07.2006 г.  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____ " _______________________ 20   г.            ______________________

                                                          подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста