Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, достигшим 100-летнего
возраста, проживающим на территории
Калужской области"

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения Администрации г. Обнинска

                                  Жарскому В.А.

                                  от

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего (щей) по адресу:

                                  г. Обнинск, Калужской области

                                  _______________________________________

                                  телефон:

                                  _______________________________________

                                  дата                          рождения:

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия ________ N ______________

                                  выдан

                                  _______________________________________

                                               (дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа выдавшего паспорт)

                                заявление

     Прошу  Вас  назначить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии согласно

Постановлению  Губернатора  Калужской  области  N 73 от 06.02.2003 г. "Об

установлении  ежемесячной  доплаты  к пенсии лицам, достигшим 100-летнего

возраста, проживающим на территории Калужской области".

     Доплату  к  пенсии прошу направлять на мой лицевой счет в банке либо

почтовое отделение N ____________________________________________________

в________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты банка)

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положением Федерального закона N

152-ФЗ  от  27.07.2006 г.  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Об  изменениях,  влияющих  на  право  получения ежемесячной доплаты,

обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после наступления соответствующих

обстоятельств.

     В    случае    выявления   сведений,  влияющих  на  право  получения

ежемесячной  доплаты,  обязуюсь  восстановить  незаконно  выплаченные мне

средства.

"______" _______________ 2022 г.                     ____________________

                                                           (подпись)

     Заявление и  документы на  назначение ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии  с  Постановлением   Губернатора   Калужской   области  N 73

от 06.02.2003 г. приняты

"______" _______________ 2022 г.                     ____________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста