Приложение N 1. Заявление об установлении публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

                                                          Примерная форма

                                                          В администрацию

                                                           города Уварово

                                 Заявление

                    об установлении публичного сервитута

1.	Сведения о лице, представившем заявление об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия и номер документа
Орган, выдавший документ
Дата выдачи документа
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона для связи с заявителем
Адрес электронной почты
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя < 1>
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя < 1>
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование:
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН/ИНН
2.	Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов)
3.	Кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов) (при их наличии), в отношении которого (ых) или части которого (ых) предлагается установить публичный сервитут
4.	Учетный (ые) номер (а) части земельного (ых) участка (ов), в отношении которой (ых) предлагается установить публичный сервитут < 2>
5.	Адрес (местоположение) < 3>
6.	Площадь
7.	Срок действия публичного сервитута
8.	Цель установления публичного сервитута
9.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
10.	Документы, прилагаемые к заявлению:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:
Заявитель: _____________________ (подпись)		______________________ (фамилия, инициалы)				"_____" ________________ г.

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить на почтовый адрес
	Направить на адрес электронной почты
	Направить в Личный кабинет на Портале

------------------------------

^<1> - _{заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя);}

^<2> - _{указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка;}

^<3> - _{указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.}

------------------------------