Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

                                Расписка

                          в получении документов

_________________________________________________________________________

      (наименование администрации муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

                   (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.

                               (последнее при наличии))

     приняты от

     Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ___________________________

     Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя ____________,

     действующего на основании _________________________________________,

     тел: _______________________________________________________________

     следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш документ о  предоставлении  муниципальной  услуги  будет готов к

выдаче: "___" ______________ 20__ г.

     Документы сдал:

     Заявитель __________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя,

               подпись - если заявление подано лично в Администрацию)

"___" ______________ 20__ г.

     Документы принял: __________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О. (последнее при наличии)

                             специалиста, принявшего документы)

"___" ______________ 20__ г.