Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование, аренду

Приложение N 2
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении земельного участка в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование, аренду

                                   В комитет имущественных отношений

                                   города Мурманска

                                   от ________________________________(1)

                                    фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                   место жительства______________________

                                   ______________________________________

                                     (индекс, страна/республика, край,

                                       область, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность гражданина: _________________

                                                   наименование документа

                                   серия _______ номер __________________

                                   выдан "_____" ___________________ года

                                   ______________________________________

                                                (кем выдан)

                                   от ________________________________(2)

                                       наименование юридического лица

                                   место нахождения юридического лица:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   государственный регистрационный номер

                                   записи о государственной регистрации

                                   юридического лица в едином

                                   государственном реестре юридических

                                   лиц ______________________________( 3) ,

                                   идентификационный номер

                                   налогоплательщика ________________(3).

                                Заявление

                   о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

__________________________, расположенный _______________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2  статьи

39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса  Российской  Федерации

_____________________________________________.

     Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок,

если предоставление земельного участка указанному  Заявителю  допускается

на нескольких видах прав:_______________________________________________.

     Цель использования  земельного  участка:  __________________________

__________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных этим документом  и  (или)  этим  проектом  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

                вид документа, кем принят, номер документа,

__________________________________________________________________.

              дата принятия документа, наименование решения

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись  на  основании  данного  решения

(при наличии) __________________________________________________________.

                   вид документа, кем принят, номер документа, дата

                      принятия документа, наименование решения

__________________________________________________________________.

     Почтовый адрес _____________________________________________________

                     почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

                                город (волость и т.п.),

_________________________________________________________________________

            улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.)

и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем __________________

______________________________________________.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден(а) об ответственности  за  представление  ложных  или

неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем)  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным    подразделениям на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в     заявлении. С

персональными   данными   может   производиться      автоматизированная и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме(1).

     Приложение:__________________________________________________

_________      ___________________          _____________________________

  (дата)            (подпись)                   (расшифровка подписи)

------------------------------

¹ для граждан.

² для юридических лиц.

³ графа не заполняется, если Заявителем является иностранное юридическое лицо.

------------------------------