Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению ежемесячных
денежных выплат лицам,
удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Таймыра",
проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе

                                      Начальнику   территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного   учреждения  "Управление

                                      социальной     защиты    населения"

                                      по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                      муниципальному району Красноярского

                                      края

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон ________________

                                      e-mail ____________________________

                         Заявление

      о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату   как лицу,

удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Таймыра".

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у  лица,  удостоенного  почетного

звания "Почетный  гражданин  Таймыра",  открытого  Фондом   пенсионного и

социального страхования  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе

индивидуального  (персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

3. Единовременную денежную выплату прошу:

3.1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

   /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\   /-\ /-\

N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  -| | | |

   \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/   \-/ \-/

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

/-\

| | по  электронной  почте (в  том  числе, в  случае  отказа  в  приеме к

\-/ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

/-\

| |

\-/  путем почтового отправления

/-\

| |

\-/   в личный кабинет федеральной государственной информационной системы

     "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",  на

краевом портале государственных и муниципальных услуг  (в  том   числе, в

случае отказа в  приеме  к  рассмотрению  документов,   предоставленных в

электронной форме)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

______________ ____________________________ _____________________________

   (дата)              (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в ГМИС "АСП"

______________ ____________________________ _____________________________

    (дата)              (ФИО специалиста)      (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _______