Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления денежной компенсации бесплатного
двухразового питания обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, осваивающих образовательные
программы начального общего, основного общего и среднего
общего образования в общеобразовательных
организациях города Кузнецка на дому

                                    Директору ___________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон: ____________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                             заявление

     Прошу  Вас  предоставлять  мне  ежемесячную   денежную   компенсацию

бесплатного    двухразового    питания     обучающегося     (обучающихся)

с  ограниченными  возможностями  здоровья,   осваивающего   (осваивающих)

образовательные программы начального общего, основного общего и  среднего

общего  образования  в  общеобразовательных организациях города Кузнецка,

ввиду обучения его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата рождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Место жительства обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

     Денежную компенсацию прошу перечислять:

     в кредитную организацию_____________________________________________

_________________________ (наименование кредитной организации, реквизиты)

на счет _________________________________________________________________

                          (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.    Против    проверки   представленных   мною   сведений

не возражаю.

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)                (Ф.И.О.)                    (дата)

          Согласие на обработку персональных данных (образец)

Согласие на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)
Я
		(фамилия)					(имя)				(отчество (при наличии))
(основной документ, удостоверяющий личность)							(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)							(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный по адресу:
							(адрес)
(информация о представителе субъекта персональных данных)
Я
		(фамилия)					(имя)				(отчество (при наличии))
(основной документ, удостоверяющий личность)							(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)							(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный по адресу:
							(адрес)
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
и даю согласие на их обработку, включающую:
1. сбор;
2. запись;
3. систематизацию;
4. накопление;
5. хранение;
6. уточнение (обновление);
7. уточнение (изменение);
8. извлечение;
9. использование;
10. передачу (предоставление);
11. передачу (доступ);
12. обезличивание;
13. блокирование;
14. удаление;
15. уничтожение
(в случае обработки персональных данных)
16. передачу (распространение)
персональных данных
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)
своей волей и в своем интересе общеобразовательной организации
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению общеобразовательной организации)
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, ос