Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления денежной компенсации бесплатного
двухразового питания обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, осваивающих образовательные
программы начального общего, основного общего и среднего
общего образования в общеобразовательных
организациях города Кузнецка на дому

                                    Директору ___________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    телефон: ____________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    кем выдан ___________________________

                             заявление

     Прошу  Вас  предоставлять  мне  ежемесячную   денежную   компенсацию

бесплатного    двухразового    питания     обучающегося     (обучающихся)

с  ограниченными  возможностями  здоровья,   осваивающего   (осваивающих)

образовательные программы начального общего, основного общего и  среднего

общего  образования  в  общеобразовательных организациях города Кузнецка,

ввиду обучения его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата рождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Место жительства обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося с ограниченными возможностями здоровья	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

     Денежную компенсацию прошу перечислять:

     в кредитную организацию_____________________________________________

_________________________ (наименование кредитной организации, реквизиты)

на счет _________________________________________________________________

                          (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.    Против    проверки   представленных   мною   сведений

не возражаю.

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)                (Ф.И.О.)                    (дата)

          Согласие на обработку персональных данных (образец)

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор;

2. запись;

3. систематизацию;

4. накопление;

5. хранение;

6. уточнение (обновление);

7. уточнение (изменение);

8. извлечение;

9. использование;

10. передачу (предоставление);

11. передачу (доступ);

12. обезличивание;

13. блокирование;

14. удаление;

15. уничтожение

(в случае обработки персональных данных)

16. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе общеобразовательной организации

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению общеобразовательной организации)

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению общеобразовательной организации)

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению общеобразовательной организации)

с целью:

(цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных"

(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку, если в соответствии с федеральным законом предоставление персональных данных и (или) получение согласия на их обработку являются обязательными:

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)