Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
строительство объекта
капитального строительства (в том
числе внесение изменений в
разрешение на строительство
объекта капитального
строительства и внесение
изменений в разрешение на
строительство объекта
капитального строительства в связи
с продлением срока действия
такого разрешения)" на территории
Магаданской области

ФОРМА

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                                 "__" __________ 20__ г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

           органа исполнительной власти Магаданской области)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на __________ месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: ____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                       ___________ _____________________________________

                        (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)