Приложение 2. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для больных сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Утверждено
распоряжением Комитета по
здравоохранению Ленинградской области
от 21 декабря 2022 г. N 622-о
(приложение 2)

                                  Форма

     учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для больных

    сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных

                                условиях

ФИО: ____________________________________________________________________

Дата рождения: _______________________ Возраст:__________________________

Диагноз: код по МКБ-10: ___________ Длительность СД: ____________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да / нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да / нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время: ______________________________

_________________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

Изменения в сахароснижающем лечении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках данной программы.

Следующее занятие (дата) ____________________

Пациент   закончил   обучение   по   данной    программе.   Рекомендовано

повторное терапевтическое обучение не позднее, чем через 3 года

С рекомендациями согласен/согласна ФИО и должность специалиста, ФИО пациента(-ки):________________ проводившего занятие: _____________ ___________________________________ Подпись: _________________________ Подпись: __________________________ Дата _____________________________ Дата: _____________________________