Глава 2. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

Глава 2. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, составляет 9 284,45 рублей.

2. Норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, без учета коэффициента дифференциации, составляет 40 066,91 рублей.

3. Перечень клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, поправочные коэффициенты приведены в Приложении N 18 к настоящему Тарифному соглашению.

4. Коэффициенты дифференциации приведены в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

Коэффициенты дифференциации применяются при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях медицинской организацией (структурным подразделением медицинской организации), расположенной на территории соответствующего муниципального образования Иркутской области.

5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ (базовая ставка) без учета коэффициента дифференциации, составляет 26 083,56 рублей. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ (базовая ставка) с учетом коэффициента дифференциации, установлен в Приложении N 6 к Тарифному соглашению.

6. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара к базовой ставке - 0,651.

7. Поправочные коэффициенты оплаты КСГ:

7.1. Среднее значение коэффициента уровня медицинской организации (в том числе для структурных подразделений) в стационарных условиях устанавливается в размере:

для медицинских организаций 1-го уровня - 0,9;

для медицинских организаций 2-го уровня - 1,05;

для медицинских организаций 3-го уровня - 1,25.

Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) медицинских организаций в стационарных условиях указано в Приложении N 2 к Тарифному соглашению.

Коэффициенты подуровней установлены в Приложении N 19 к Тарифному соглашению. Коэффициенты подуровней установлены с учетом уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи, достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, утвержденных планом мероприятий ("дорожной картой") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Иркутской области".

К отдельным КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне, либо имеющим высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающим (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи, коэффициент уровня (подуровня) при оплате не применяется, перечень таких КСГ в стационарных условиях установлен в Приложении N 18 к Тарифному соглашению.

7.2. Коэффициенты сложности лечения пациента (далее - КСЛП) установлены в Приложении N 20 к Тарифному соглашению.

7.3. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи установлен в Приложении N 18 к Тарифному соглашению. Коэффициент специфики применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней (подуровней) медицинских организаций.

К подгруппам в составе КСГ коэффициент специфики не применяется.

К КСГ, включенным в КПГ st19 "Онкология" и st08 "Детская онкология", коэффициент специфики не применяется (устанавливается в значении 1).

8. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ (ССксг/кс), за исключением КСГ, в составе которых Программой установлены доли заработной платы и прочих расходов (Приложение N 33), определяется по следующей формуле:

ССксг/кс = БС x КД x КЗксг/кс x КСксг/кс x КУСмо/кс + БС х КД* х КСЛП,

где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка), рублей;

КЗксг/кс - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

КСксг/кс - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо/кс - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП)

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

9. Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов (Приложение N 33), определяется по следующей формуле:

ССксг/кс = БС x КЗксг x ((1 - Дзп) + Дзп x КСксг x КУСмо x КД) + БС x КД* x КСЛП,

где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ установлена в приложении N 33 к Тарифному соглашению;

КСксг - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП)

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

10. Порядок оплаты прерванных случаев лечения. К прерванным случаям лечения относятся:

1) случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2) случаи прерывания лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3) случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4) случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5) случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения;

6) случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7) случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме

по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8) законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по подпунктам 1 - 7 настоящего пункта) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в Приложении N 23;

9) случаи медицинской реабилитации по КСГ st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025, st37.026 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Программой и Группировщиком.

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ-10, что и диагноз основного заболевания, и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, что не соответствует критериям оплаты случая госпитализации/лечения по двум КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям, изложенным в подпункта 2 - 9 пункта 4.3 Методических рекомендаций, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям, изложенным в подпунктах 2 - 4 настоящего пункта. Приложением N 23 определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи по данным КСГ не может быть отнесен к прерванным случаям по основаниям, связанным с длительностью лечения, и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения. При этом в случае наличия оснований прерванности, не связанных с длительностью лечения, случай оказания медицинской помощи оплачивается как прерванный на общих основаниях.

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, за исключением основания, связанного с проведением лекарственной терапии при ЗНО не в полном объеме, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 100% от стоимости КСГ.

Приложением N 35 определен перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию.

Таким образом, прерванные случаи лечения по КСГ, не входящим в Приложение N 35, не могут быть оплачены с применением вышеуказанных размеров оплаты прерванных случаев (80% и 100%).

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 80% от стоимости КСГ.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше, являющиеся прерванными по основанию, изложенному в подпунктах 7 и 9 настоящего пункта, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

11. Тарифы на оплату законченных случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, установленные с учетом применения коэффициента дифференциации (по территориям оказания медицинской помощи) к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установлены в Приложении N 15 к Тарифному соглашению.