Приложение N 2. Алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в экстренной форме в медицинских организациях

Приложение N 2
к порядку маршрутизации пациентов
при оказании медицинской помощи
пациентам с сердечно-сосудистыми
заболеваниями в Чувашской Республике

Алгоритмы
оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в экстренной форме в медицинских организациях

1. Алгоритм нейрохирургической медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая субарахноидальные кровоизлияния)

1. Пациенты из первичных сосудистых отделений медицинских организаций переводятся в Региональный сосудистый центр N 1, расположенный на базе БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии, санитарной авиацией после выполнения полагающегося комплексного обследования, телемедицинской консультации с нейрохирургом БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии.

2. Переводу подлежат следующие категории пациентов:

пациенты с клинико-инструментальной картиной субарахноидального кровоизлияния с уровнем сознания выше 8 баллов по шкале комы Глазго (выше комы);

пациенты с клинико-инструментальной картиной нетравматического внутримозгового кровоизлияния с уровнем сознания 12 и выше баллов по шкале комы Глазго (выше сопора), объемом полушарной гематомы более 20,0 мл, гематомы мозжечка более 10,0 мл.

3. Переводу не подлежат пациенты с любой формой острого нарушения мозгового кровообращения, находящиеся:

в коме;

в терминальной стадии хронических соматических и онкологических заболеваний.

4. Все пациенты с геморрагическими инсультами должны быть проконсультированы нейрохирургом в течение 1 часа после поступления в первичные сосудистые отделения в формате телемедицинской консультации.

2. Алгоритм перевода пациентов с острым коронарным синдромом в Региональные сосудистые центры

1. Переводу в Региональный сосудистый центр (при согласии пациента на чрескожные коронарные вмешательства) подлежат пациенты из первичных сосудистых отделений и из медицинских организаций, находящихся вне зоны обслуживания первичных сосудистых отделений согласно схеме прикрепления муниципальных образований к медицинским организациям, находящимся в ведении Министерства здравоохранения Чувашской Республики, для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда в региональном сосудистом центре, утвержденной приложением N 3 к порядку маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Чувашской Республике, в следующих случаях:

острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (рекомендован перевод в Региональный сосудистый центр в неотложном порядке);

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST очень высокого риска (рекомендована неотложная инвазивная стратегия с переводом в Региональный сосудистый центр);

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST высокого риска, (рекомендована неотложная инвазивная стратегия с переводом в Региональный сосудистый центр);

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST промежуточного риска (перевод согласуется путем телемедицинской консультации с руководителем Регионального сосудистого центра);

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST низкого риска, нуждающийся в верификации ишемии миокарда и определении показаний для проведения коронароангиографии (телемедицинская консультация со специалистом Регионального сосудистого центра для определения дальнейшей тактики ведения и записи пациента на стресс-тест. Стресс - тест при отсутствии противопоказаний с решением вопроса о проведении инвазивного исследования должен быть выполнен в течение 1 месяца после эпизода острого коронарного синдрома).

2. Переводу в Региональный сосудистый центр не подлежат пациенты с любой формой острого коронарного синдрома, находящиеся:

в глубокой и запредельной коме;

в терминальной стадии хронических соматических и онкологических заболеваний.

3. После постановки диагноза необходимо выбрать метод реперфузии (выбор реперфузионной стратегии): первичное чрескожное коронарное вмешательство или тромболитическая терапия. Медицинский персонал скорой медицинской помощи или первичного сосудистого отделения рассчитывает время от момента постановки диагноза "острый коронарный синдром" с подъемом сегмента ST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (временной отрезок включает время транспортировки пациента до Регионального сосудистого центра (не более 60 минут) и время от постановки или подтверждения диагноза до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (не более 60 минут): если рассчитанное время не превышает 120 минут, выбирается тактика проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства, тромболизис не проводится.

Стратификация риска ОКС без подъема сегмента ST

К критериям очень высокого риска относятся:

нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке;

рефрактерность к медикаментозному лечению;

угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

механические осложнения острого инфаркта миокарда (разрыв свободной стенки левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

острая сердечная недостаточность с сохраняющейся стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ;

повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T, особенно преходящий подъем сегмента ST.

К критериям высокого риска относятся:

подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям инфаркта миокарда;

динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T (с симптомами или бессимптомные);

риск по шкале GRACE более 140 баллов.

К критериям умеренного (промежуточного) риска относятся:

сахарный диабет;

почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);

фракция выброса левого желудочка ниже 40% или застойная сердечная недостаточность;

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавно проведенное чрескожное коронарное вмешательство и (или) операция коронарного шунтирования в анамнезе;

риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов;

ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах.

К критериям низкого риска относятся:

отсутствие повторения симптомов ишемии и критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков неблагоприятного исхода.

Состояния, при которых пациент при остром коронарном синдроме направляется на операцию аортокоронарного шунтирования в БУ "Республиканский кардиологический диспансер" Минздрава Чувашии*

Заболевание (состояние)	Примечание
Острый коронарный синдром	нестабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия у пациентов, имеющих очное заключение врача-сердечно-сосудистого хирурга в БУ "Республиканский кардиологический диспансер" Минздрава Чувашии о необходимости хирургической реваскуляризации миокарда в объеме коронарного шунтирования
Острый коронарный синдром	нестабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, при выполнении коронароангиографии выявлено гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое поражение коронарных артерий
Механические осложнения инфаркта миокарда	острый инфаркт миокарда, осложненный дефектом межжелудочковой перегородки или тромбированной аневризмой левого желудочка
Острый коронарный синдром	острый инфаркт миокарда, осложненный развитием жизнеугрожающих нарушений ритма
Острый коронарный синдром	острый инфаркт миокарда у пациента с поражением ствола левой коронарной артерии или многососудистым поражением коронарных артерий, давностью не менее 2 недель при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, развитии ранней постинфарктной стенокардии

------------------------------

* при наличии у пациента вышеперечисленных показаний, перевод в БУ "Республиканский кардиологический диспансер" Минздрава Чувашии осуществляется по согласованию с заместителем главного врача по хирургической части / медицинской части. Пациенты переводятся в БУ "Республиканский кардиологический диспансер" Минздрава Чувашии на оперативное лечение (коронарное шунтирование) при наличии выписного эпикриза из первичной медицинской документации, данных коронароангиографии, эхокардиографии, ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, фиброгастродуоденоскопии, ультразвукового исследование органов брюшной полости и направления установленного образца.

Выбор стратегии реперфузии для пациентов с острым коронарным синдром с подъемом сегмента ST

Всем пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента _Т, получающим тромболитик (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства), для снижения риска смерти рекомендован незамедлительный перевод в медицинские организации, реализующие чрескожное коронарное вмешательство в круглосуточном режиме (Региональные сосудистые центры).

Остро возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса и (или) правой ножки пучка Гиса необходимо расценивать как острый коронарный синдром и необходимость проведения дополнительных диагностических исследований, позволяющих осуществить дифференциальную диагностику.