Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных"

            Форма разрешения на осуществление земляных работ

                               РАЗРЕШЕНИЕ

N _____________                Дата __________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика):_____________________________________.

Адрес производства земляных работ _______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид  и  объем  вскрываемого  покрытия  (вид/объем  в  куб. м или  кв. м):

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с ________________ по________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о должностных  лицах,  ответственных  за  производство  земляных

работ: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по

восстановлению благоустройства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки __________________________________________________________

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)

Сведения о сертификате Электронной подписи