Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на применение лекарственного препарата Паливизумаб ("Синагис")

Приложение N 2
к приказу
министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 23 января 2023 г. N 124

            ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

  на применение лекарственного препарата Паливизумаб ("Синагис")

Я ______________________________________________________________, являясь

         (Ф.И.О. законного представителя пациента)

законным представителем

Пациента: _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. пациента)

получил от лечащего врача _______________________________________________

                                      (Ф.И.О лечащего врача)

сведения  о  лекарственном препарате "Синагис"    (действующее   вещество

Паливизумаб),  а  также  подробную  информацию  о  том, что лекарственный

препарат  "Синагис"  применяется  с  целью  профилактики тяжелой инфекции

нижних  дыхательных  путей, вызванной респираторным синцитиальным вирусом

(РСВ),  у  детей с высоким риском заражения РСВ, моему ребенку необходимо

введение лекарственного препарата "Синагис", в связи с

_________________________________________________________________________

      (рождением ранее 35 недель, лечением по поводу БЛД,

               наличием в анамнезе порока сердца)

Получив  полную  информацию о возможных последствиях и    осложнениях   в

связи  с  применением лекарственного препарата "Синагис", о необходимости

его  неоднократного  введения,  я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов,  на  меня  не  оказывалось  давление,  и  я  осознанно принимаю

решение  о  его применении. Я имел(-а) возможность задавать любые вопросы

и  на  все вопросы получил(-а) исчерпывающие ответы. Мне разъяснено также

мое  право  отказаться  от  проведения  терапии  лекарственным препаратом

"Синагис",  и  я  осознаю,  что  риск  инфицирования  РСВ в данном случае

возрастет.

Я ______________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. законного представителя пациента)

с применением в терапии лекарственного препарата "Синагис" ______________

                                  (прописью "СОГЛАСЕН" или "НЕ СОГЛАСЕН")

Законный представитель пациента _________________________________________

                                     (подпись/ расшифровка подписи)

Дата: "____"__________ 20___ г.

Я  свидетельствую,  что  разъяснил(-а) законному    представителю   суть,

риск  и альтернативу введения лекарственного препарата "Синагис", дал(-а)

ответы на все вопросы.

Врач ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

Дата: "____"_________________ 20____ г.