Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства природных ресурсов и
экологии Магаданской области
по предоставлению государственной
услуги "Согласование технических
проектов разработки месторождений
общераспространенных полезных
ископаемых и иной проектной
документации на выполнение работ,
связанных с пользованием участками
недр местного значения"

(форма)

                                  Министру природных ресурсов и экологии

                                                     Магаданской области

                                                                  Ф.И.О.

                                         Заявитель (юридическое лицо или

                                        индивидуальный предприниматель):

                               _________________________________________

                            (полное наименование организации с указанием

                               организационно-правовой формы, ИНН, ОГРН/

                        ФИО индивидуального предпринимателя ИНН, ОГРНИП)

                                                Представитель заявителя:

                                  ______________________________________

                                  ФИО; документ, удостоверяющий личность

                                             Контактные данные заявителя

                                              (представителя заявителя):

                                     Адрес:_____________________________

                                     Тел.:______________________________

                                     Эл. почта:_________________________

Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

                       _______________________

                       (дата подачи заявления)

Прошу выдать дубликат__________________________________________________,

                                  (наименование документа)

выданного   по   результатам   предоставления   государственной   услуги

от_________________________________ N__________________________________.

Способ получения результата:

/-\

\-/ получение заявителем или его представителем лично в Министерстве

/-\

\-/ направление   почтового   отправления  в  адрес  заявителя  или  его

представителя.

________________________________      __________________________________

          (подпись)                          (расшифровка подписи)